上消化道出血的治療進展

吳兆斌

(建湖縣近湖鎮衛生院,江蘇 鹽城 224700)

上消化道出血通常是指trize韌帶以上的消化道部分的出血,其中包括胰腺、膽囊、十二指腸、胃以及食道的出血,病情嚴重程度差異較大。在合并其他疾病時死亡率可高達21%～25%。近幾年隨著止血手段及治療藥物的多樣化,本病死亡率有下降趨勢,現對近幾年上消化道出血的治療狀況進行分析,報道如下。

1 內科治療

1.1 藥物治療

藥物治療上消化道出血,以止血、抑酸為基本原則。并且隨著近幾年醫學的發展,止血、抑酸這兩類藥物的種類和臨床使用在不斷增多,下面介紹幾種較常用的藥物。

1.1.1 抑酸藥物

①質子泵抑制劑:此類藥物是近幾年經研究開發的治療上消化道出血的藥物,常用的有蘭索拉錯、奧美拉錯等,其作用機制為抑制胃粘膜壁細胞的氫鉀離子ATP酶的活性從而抑制胃酸的分泌,其中蘭索拉唑在治療上消化道出血的有效率最高,有膜穩定作用,曾有報道[2]蘭索拉唑的有效率達到98%以上,并且副作用較小,不良反應少;②H2受體拮抗劑:代表藥物為雷尼替丁、西咪替丁和法莫替丁等,其作用機制為降低胃粘膜對食物和胃泌素等物質刺激的反應,降低胃酸的分泌,從而降低酸度。曾有研究[3]表明以上三種藥物中以法莫替丁的作用強度最大,治療上消化道出血的有效率最高,總有效率可達92%以上;③生長抑素類:代表藥物奧曲肽,具有抑酸和促血小板凝聚以及控制胃部血流量等多重功效,作用機制復雜,并且由于本藥品價格較高,故在臨床上并不常用,國內相關臨床報道不多。

1.1.2 止血劑

由于內鏡技術和其他止血措施的臨床使用較為廣泛,因此止血類藥物在治療上消化道出血時并不是一線藥物。止血藥通常有以下幾種:①酶類:主要是凝血酶和巴曲酶,其作用機制是促進血小板凝集并且激活一系列凝血反應,促進凝血因子的釋放,前者為治療出血的常用藥,對于有凝血功能障礙的患者是首選,后者為蝮蛇毒液中提取物,有很好的止血效果,有報道稱其對輕度出血有效率達到100%,總有效率在90%以上,其高止血率也越來越受到臨床醫生的重視;②血管擴張劑及血管收縮劑:擴張劑的代表藥為硝酸甘油、單硝酸異山梨醇,其主要通過擴張肝門靜脈以及側枝循環阻力,從而降低門脈高壓,緩解食管靜脈的壓力達到止血的目的,主要用在門脈高壓性上消化道出血的治療上,但副作用較大,非必要時不作為一線藥物使用。血管收縮劑的代表藥為腎上腺素和去甲腎上腺素,使用方法為口服及胃管注射,直接作用于出血血管,收縮血管達到止血目的。有效率較高,常在95%以上。

1.2 內鏡治療

隨著內鏡技術的發展,在治療上消化道出血尤其是急性上消化道出血時,內鏡下治療往往較內科藥物治療更快速更有效,常用的內鏡治療技術有:①局部藥物噴灑和局部藥物注射:可將內鏡直接置于出血病灶上方,噴灑腎上腺素或去甲腎上腺素等縮血管藥物,由于本方法受到噴灑藥物的限制,因此對于急性大出血尤其是門靜脈高壓的食管靜脈曲張破裂的出血較差,對于潰瘍病的出血較好。局部注射凝血藥物是臨床常用方法,對于活動性出血有效率較高,通常注射的藥物有無水乙醇、腎上腺素、凝血酶等,有效率可達到95%以上[4];②內鏡下凝固止血:主要手段為微波凝固、電凝止血、激光光凝、熱凝固和冷凍止血法,其中微波凝固和激光光凝適用于潰瘍和腫瘤的出血,操作簡單安全,微波凝固相對于激光凝固的花費小,使用更為普及。電凝血的適用范圍較廣,對局部滲血及活動性出血都要良好的有效率,總有效率可達到89%以上[5],冷凝固和熱凝固止血,相對于電凝止血使用較少,使用面也較窄,因此并不是常用止血手段;③內鏡下機械止血:主要包括內鏡金屬鈦夾,皮圈結扎和鏡下縫合三種方法,機械止血通常用于急性大出血,或門脈高壓性食管靜脈曲張的出血,臨床效果顯著,成功率在94%以上,可以有效地降低上消化道出血的死亡率,較為常用。

2 外科治療

在內鏡技術的不斷發展下,多數臨床醫生認為上消化道出血應先考慮使用內科治療,在內科用藥以及內鏡下止血不良時,方才考慮外科手術治療,并且由于手術治療的禁忌證較多,且成功率不穩定,死亡率在1.54%左右[6]。因此,上消化道出血一般不首先采取手術治療。

3 雙氣囊三腔管壓迫止血

此方法為近年來越來越常用的緊急止血技術,止血率高,尤其適用于門脈高壓型的上消化道緊急出血,可以有效降低死亡率,挽救生命,止血率高達95%以上,為緊急出血的搶救措施,臨床報道效果較好。

[1]趙景濤.劉玉蘭.消化內科學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,1997.

[2]黃月.口服達克普隆治療急性大出血[J].實用醫學雜志,2008(1):14,40.

[3]黎式池.西咪替丁治療上消化道出血 27例臨床療效觀察[J],新醫學,2007(9):28,170.

[4]陳挑明,胡海文,蘇永萍.內鏡直視下多點注射1:10000腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血[J].實用臨床醫學,2005,6(4):33.

[5]彭源,薛靜.36例上消化道潰瘍活動性出血急診胃鏡下電凝門血體會[J].中國醫藥指南,2008,6(3):39.

[6]吳偉民.上消化道出血821例臨床分析[J].貴州醫藥,2004,28(5):45.