論民間資本進入醫療服務領域的準市場制度安排

朱曉紅

(東莞理工學院政法學院，廣東東莞523808）

論民間資本進入醫療服務領域的準市場制度安排

朱曉紅

(東莞理工學院政法學院，廣東東莞523808）

由政府提供醫療服務產品會產生政府失靈，民間資本進入醫療服務領域有其必然性與合理性。民間資本進入醫療服務領域面臨著來自政府與市場薄弱的約束機制，以及社會認知的約束。在準市場制度環境下，政府需要發揮積極的作用，建立公私合作競爭的醫療服務市場、強化政府的監管、建立激勵機制以實現醫療服務公益性。

民間資本；醫療服務；準市場機制

引言

20世紀70年代以后，世界各國掀起了一場公共服務市場化的改革浪潮，允許各種民間資本和國外資本通過競爭進入公共服務領域并且以多種形式經營，“實現從依賴政府的制度安排向更多依靠私營部門的制度安排的過渡。”[1]在這種政策背景下，在醫療服務供給方面，引進市場機制改革公立醫院的經營績效，成為西方國家醫療體制改革的主要策略。中國醫療體制改革是全球性公共部門治理改革的一個重要組成部分，改革開放以來，經濟體制的巨大變革改變了中國醫療衛生事業的生存環境，市場力量在醫療衛生體制改革中發揮著主導性的作用，中國醫療衛生服務的供給體制和方式出現了一系列變化，其中一個重要變化就是民間資本的進入及其迅速發展。2009年1月國務院常務會議通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，新一輪醫改方案正式出臺。新醫改方案明確將“形成多元辦醫格局”列入醫改“總體目標”當中，通過多元辦醫格局，允許并引導有能力、有條件的社會力量投資醫療服務領域，進一步發揮市場機制的作用。2010年12月，國務院《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》出臺，消除阻礙非公立醫療機構發展的政策障礙，以促進民間資本舉辦醫療機構，形成多元辦醫格局。

在這一背景下，如何建立準市場機制來激活民間資本的力量形成競爭性的醫療服務市場，緩解“看病難”、“看病貴”等都是需要深入探討的問題。因此，本文首先討論了由政府提供醫療服務產品所產生的政府失靈現象，由此證明建立民間資本進入醫療服務領域的準市場機制的必要性和合理性。然而，由于來自政府與市場薄弱的約束機制以及社會認知因素等的影響，民間資本進入醫療服務領域的發展空間還很有限。本文在對此進行分析的基礎上提出構建民間資本進入醫療服務領域的準市場機制，以期形成一種多元主體合作供給的醫療服務體系。

一、準市場機制理論的內涵及其在醫療服務領域的適用性

1.準市場機制理論的內涵。20世紀70年代末80年代初，以追求“三E”（Economy，EfficiencyandEffectiveness，即經濟、效率和效益）為目標的新公共管理運動席卷西方乃至全世界，成為公共管理領域的一種國際趨勢。新公共管理主張可通過準市場（Quasi-Markets）機制，[2]以公私協力的方式提供公共服務。因此，80年代以來，歐美在醫療服務、教育和其它社會福利機構服務提供中引入市場競爭機制，將市場機制理念、工作手段、運作模式和制度安排引入福利事業之中，準市場理論應運而生。

準市場是一種介于政府控制及自由市場競爭之間的機制，由眾多獨立的財貨供應者在內在或準市場的體系中彼此競爭，并取代國家的供應角色，讓國家成為唯一的購買者。[2]作為一種制度安排，準市場機制是以新古典經濟學為根本，強調個體主義，以參與、互容及回應等的作為最佳制度設計，[3]它介于許多經濟單位間，采取合作或競爭的機制，形成足以影響到法律內涵及財產產權的一種轉變。[4]但準市場機制也有一定的限度。一方面，福利性的服務通過準市場機制提供時需要考慮的是，這種制度安排能否更好地提高效率，響應民眾的需求，而“使用人或購買者對于福利服務的提供者，必須具有選擇，才能促使供應者實現效率及響應性等條件，必須顧及使用人（或購買人）能否受到公平對待等。”[2]一方面，政府必須承擔起監管的責任，通過契約管理提升公共服務的品質，改善公共服務的績效。

2.準市場機制理論在醫療服務領域的適用性。醫療服務是具有強烈正外部性和嚴重信息不對稱性的私人物品。根據經濟學理論，醫療服務完全可以由市場來提供，并且能夠達到資源的最優配置。然而，醫療衛生服務自身具有一定的特殊性，供需雙方的地位不平等以及供需雙方的信息不對稱導致醫療服務領域存在嚴重的市場失靈，無法完全依靠市場機制實現資源的最優配置。從功能主義的角度來看，由于醫療服務領域存在大量的市場失效，因此，無論是出于資源配置效率考慮，還是出于社會公平考慮，政府的有效干預和積極介入是任何一個國家的醫療服務事業有效發展運行的重要前提。國家通過對醫療服務及其提供者的市場準入、服務質量、藥品價格、政策執行以及市場秩序的監管，通過建立合適的激勵機制解決醫患雙方的信息不對稱問題，建立和維護不同性質的醫療服務提供者公平競爭的環境，為競爭機制發揮作用創造必要的條件，以發揮市場所不能有效發揮的作用，從而提高資源的配置效率。這種制度安排對于糾正市場失靈，保障公共醫療保障體系的正常運作，尤其是實現醫療資源的合理配置，促進公共利益最大化，是必不可少的。

中國醫療服務體制改革的20多年，在政府職能逐漸轉變，市場力量不斷增強的情況下，醫療服務供給呈現出政府、企業、社會多元供給的局面。醫療服務產品因其具有公益性而關系到廣大社會公眾的切身利益，醫療服務領域之所以引進民間資本，旨在進一步改革醫療服務質量、增加社會福利水平。然而，正如英國倫敦經濟學院的格倫內斯特教授在他所著的《從英國的經驗看醫療競爭與質量》一書中談到的，“公共機構雖然能夠克服市場失靈的問題，但他們自身也存在許多問題。傳統的公共壟斷機構無視消費者的偏好，將消費者處于壟斷控制之下。醫療服務供方沒有維護或提高質量的積極性。他們能夠依仗有利地位，左右政府意志。如果行業勢力強大，就更是如此。這樣的機構最終會衰敗。”[5]由此，在醫療服務領域引入市場機制，只是“將市場競爭、招標機制和購買服務引入醫療服務提供方式領域，鼓勵和資助醫療機構方面更大程度地多樣性和廣泛性競爭，為病人提供優質的醫療服務和更多的選擇機會”，[6]同時，需要強調政府的監管責任，建立并維護一個基于公平規則和透明程序的現代監管理念和監管方式，真正建立起一個平等競爭的市場環境。

二、民間資本進入醫療服務領域的制度性障礙

20世紀80年代以來，隨著政治控制的放松和市場化帶來所有制結構的多元化，在政府政策鼓勵與民營經濟大力發展的情況下，民間資本進入醫療服務市場獲得了發展的契機。1992年之后，中國市場經濟體制改革啟動，與醫療領域體制改革的實質性啟動相對應，國家對民間資本進入醫療領域的制度供給也開始出現。但同時由于政策不配套和制度建設滯后，民間資本進入醫療服務領域面對強大的制度約束，不僅包括來自政府與市場薄弱的約束機制，還包括來自民眾的社會認知約束。

1.薄弱的政府監管機制。準市場機制雖然主張以公私合作的方式提供公共服務，但同樣強調政府的監管責任。在醫療服務領域，政府的監管具有雙重目標：一方面，作為醫療服務市場的監管者和公共權力的代表，政府具有“公共利益”的目標，應維護醫療服務市場的穩定、規范與發展；另一方面，政府機構扮演著“經濟人”的角色，在特定的制度約束下尋求自身利益最大化。因此，當政府以監管主體和特殊利益主體的雙重角色進入醫療服務市場時，受交易費用約束和競爭約束，政府雙重行為目標的內在沖突就轉化為外在的市場沖突，其表現就是醫療行業“政府主導”加“管辦合一”的體制特征，由此形成了民間資本進入醫療領域的制度性障礙，造成醫療服務有效制度供給不足。

2.薄弱的市場約束機制。準市場機制的制度安排要求供應者與購買者之間形成具有競爭性的市場。而在我國，雖然已經引入市場機制，但“這個‘市場’本身卻是一個高度扭曲的市場，市場約束薄弱主要是因為存在三個方面的制度性缺陷：消費者沒有足夠的權力；監管體制仍不健全；市場競爭不完全且常常被扭曲。”[7]在醫療服務領域，公立醫院在醫療服務市場上以及藥品零售業務方面占據壟斷地位，市場既無法約束來自壟斷性的公共部門的這種行為，政府部門又缺乏相應的規制來監管公立醫院，公立醫院同時具有了市場和計劃的兩種弊端，即保持計劃時期的行政壟斷行為，同時又利用這種行政壟斷性占據了醫療市場，造成了醫療服務市場的嚴重失衡，加劇了醫療服務市場的不公平競爭。因此，醫療服務體系的政府壟斷最終帶來的不是效率，也不是公平，而是萊布尼茨（G.Leibnitz）所指的企業組織內部的“X-無效率”，影響醫療服務的公平性與可及性，這是影響民間資本進入醫療服務領域的主要障礙之一。

3.社會認知限度。在中國整個經濟體制全面實現市場轉型的大背景下，中國城市醫療體制走向市場化是大勢所趨。然而，人們根深蒂固的觀念，是醫療服務的市場化與社會公益性不相容。民眾期待民營醫院提供公平的醫療服務的理由來源于公共服務民營化的“撇脂現象”，即民眾一般認為，“私營部門只對最佳盈利性機會感興趣而不會關注其他，例如醫療服務，私營企業只會選擇那些最有利可圖的病人或服務項目，把那些成本高昂油水很少的病人或服務項目留給政府部門。”[1]329因此，社會公眾習慣接受來自代表政府的公立醫院提供的醫療服務，而對民營醫療機構提供基本公共醫療服務認識不足，往往認為其醫療條件、醫療設備較差，存在欺騙患者等現象，同時，部分民營醫療機構本身的過度營利也影響了其社會公信力，從而降低了其提供醫療服務的能力，這直接影響了民營醫療機構提供醫療服務的效果。

三、民間資本進入醫療服務領域的準市場制度安排

準市場機制尋求公私伙伴關系提供公共服務，并不表明政府只扮演政策松綁的角色，相反，政府必須積極扮演監督與協商的角色，營造公私合作模式，降低合作雙方的交易成本，創造利益最大化。因此，國家在福利部門的主要功能必須是提供法律框架、監管非國有機構，并提供最后的救助與保險；國家有責任保證每一位公民享有獲得基本教育和醫療保障的權利。[8]這既是當前人們對我國醫療體制和醫療服務中存在的主要問題的一種深刻總結，也基本反映了民間資本進入醫療服務領域的制度安排方向。

1.建立公私合作競爭的醫療服務市場。市場化運作的醫療服務活動能否實現醫療服務的公益性，最終并不取決于結果營利與否，而是取決于醫療服務，取決于政府的監管水平和力度。由于醫療服務產品的特殊性，醫療服務的公私合作能夠有效地促進競爭性醫療服務市場的形成。格倫內斯特發現，“醫療服務的供方通過競爭贏得國家的惠顧，而不像官僚機構那樣只需爭取年度預算，這樣公立醫院的壟斷權力就受到了挑戰。”[9]因此，醫療服務領域的準市場機制要求政府作為醫療服務的提供者，必須打破公立醫院的壟斷地位,通過制定醫療機構發展的產業政策，引導民間資本的進入，彌補財政對醫療系統投入的不足，建立和維護多元供給主體公平競爭的環境，實現衛生資源的優化配置。

2.強化政府的監管責任以降低交易成本。醫療服務供給體制的制度安排涉及到“行政權力和既得利益再分配的深層次，政府職能的轉變以及對政府部門權力的監督和約束。”[9]從目前國家出臺的一系列法規中看出，國家行政主管部門從醫療機構設置、醫療廣告管理、醫療技術準入管理、社會醫療保險定點管理等方面不斷強化監管和改革，但尚沒有形成一整套較完整的監管政策框架。對醫療機構加強監管是政府公共服務職能的重要體現，但由于被分散在了政府的各個職能部門，就不可避免地增加了政府治理的部門協調成本，增加了溝通成本和協調時間，弱化了監管的效力。因此，建立健全監督執法機構，提高監督執法能力和水平，建立并維護一個基于公平規則和透明程序的現代監管理念和監管方式，真正建立起一個平等競爭的市場環境，對于維護公眾利益和社會整體利益以及確保醫療服務的提供效率和公平，顯然是一個可行的并能產生積極效果的改革路徑。

3.建立激勵機制以減少“撇脂現象”。醫療衛生服務的特殊性決定，醫療衛生的公益性并不必然只能由公立醫療機構來實現，發展公立醫院還是民營醫院，實質上是選擇一種激勵機制安排。在完全競爭、完全信息、完全契約的條件下，公有企業和私有企業可以取得同樣的績效水平。[10]而“一個決定性的挑戰是對引進私營部門的過程進行管理，在保證公眾利益的前提下，允許私營部門在這些領域的投資有一個合理的回報。”[1]342因此，應在法律、政策和制度層面明確承認以市場化運作的民間資本追求私益或投資回報的權利，允許營利性醫療服務組織在保證醫療服務公益性的前提下合理營利，并明確政府的管理、監督和調控作用。

結語

醫療體制改革的目標是在滿足公民基本醫療需求的基礎上建構公平有效的醫療服務體系，而相對于急劇增長的醫療服務需求和不斷增加的服務成本，政府的福利資源和財政投入畢竟有限，引進民間資本打破公立醫院壟斷，通過市場機制來保障醫療服務的有效供給，創造一個競爭性的醫療服務供給空間，是實現醫療服務公益性的一條可行的策略。而當市場機制介入公共醫療衛生領域，我們也無法回避由于對質量、效率、效益的追求以及多樣化選擇所帶來的公平問題。正如薩瓦斯（E.S.Savas）所認為的，“自由、正義、效率……代表著不同的有時甚至是相互沖突的目標，三者之間的權衡因此十分重要……社會可以使用政府這一工具，以幫助實現這些目標并保持平衡。但如果過頭，它會威脅所有三個目標。”[1]4因此，轉型期中國醫療體制也面對巨大的挑戰，民間資本進入醫療服務領域的障礙究其根本是一個醫療制度的設計及其運行問題，未來醫療體制改革應以實現基本公共衛生服務均等化為契機，合理界定政府與市場的邊界，為民間資本進入醫療服務領域創造良好的制度環境，以尋求更有效的醫療服務供給模式。

[1][美]E·S·薩瓦斯.民營化與公私部門的伙伴關系[M].周志忍，譯.中國人民大學出版社,2003.

[2]Bart let t , W.,& Le Grand, J. (1 993).The theory of quasi- market s.In Julian Le Grand and Will Bart let t(Ed.),Quasi- Market s and Social Policy (pp. 1 3- 34).London：The Macmillan Press Lt d.

[3]Vincent - Jones,P. (1 999).The Regulation of Contractualis at ion in Quasi- market s for Public Services.Public Law,(Summer)：304- 327.

[4]Davis,L.E.,& Nort h,D.C. (1 971 ).Institutional change and American economic growth.Cambridge： Cambridge University Press.

[5]唐鈞.新醫改：政府失靈和準市場理論[J].社會觀察, 2008,(11).

[6]世界銀行.投資于健康[M].北京：中國財政經濟出版社, 1993.

[7]世界銀行.中國：深化事業單位改革,改善公共服務提供[M].北京：中信出版社,2005：20.

[8][美]雅諾什·科爾奈,翁笙和.轉軌中的福利、選擇和一致性：東歐國家衛生部門改革[M].北京：中信出版社，2003：26.

[9]周其仁.政府主導才是問題所在——醫改系列評論之四[N].經濟觀察報,2007-02-05.

[10][英]大衛·帕克,克林·柯克帕特里克.發展中國家的私有化：對實證和政策教訓的評論[J].孫寧,譯.經濟社會體制比較，2008,(1).

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1002-7408（2011）05-0033-03

[責任編輯：張亞茹]