淺析《吳佩衡醫案》中的中藥祛邪反應

　　摘要：針對目前中藥祛邪反應研究較少，學術期刊尚無專題報道的現狀，本文采用文獻研究的方法，從祛邪反應出現的頻率；祛邪反應與方劑的關系；祛邪反應與病案、病/證的關系；祛邪反應的表現規律與藥誤及藥物毒副作用之別；吳氏處理祛邪反應等角度初步研究分析了《吳佩衡醫案》中的中藥祛邪反應。認為中藥祛邪反應廣泛存在于臨床治療中，其表現復雜多樣，今人只識其常，難辨其異的現狀令人擔憂，嚴重影響臨床治療，應加強整理研究。
　　關鍵詞：吳佩衡；《吳佩衡醫案》；中藥；祛邪反應
　　中圖分類號：R22文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）12-0007-05
　　
　　中藥治病，藥物祛邪，見輕重不一的外現癥狀，同時伴見原病灶癥狀減輕或逐漸好轉，機體康復是為中藥祛邪反應。
　　關于中藥祛邪反應（以下簡稱“祛邪反應”），先人多有發現與論述，如公元前3000余年的《尚書.說命上》就有“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”，孟子解釋為：若藥之攻人，人服之不以瞑眩憒亂則其疾以不愈也。在此的“瞑眩憒亂”是古人觀察到的藥物祛邪反應。張仲景《傷寒論》中更有豐富的記載，如治療“太陽病”的“其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解”。治療“心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴”的“傷寒”，“服湯已渴者，此寒去欲解也”。治療“傷寒五六日，……柴胡證仍在者，復與柴胡湯，……，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解”。“傷寒八九日，風濕相博，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，……，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”。“初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。”可見臨床但祛邪反應表現不盡相同，今人多識得常見一類，如汗法之汗出；下法之便瀉，利法之尿多等。而對一些貌似病情加重，實屬祛邪反應的表現不易辨識，且眾說紛紜，如非用吐法而吐，非用下法而瀉，用寒涼后反大渴，投溫熱后反畏寒，直使不明就里者或認為是用藥不當而自驚自疑；或認為是藥物毒副作用而改弦易轍，殊不知反使用藥誤入歧途，誤人性命。更有患者驚慌失措，誤解非難。
　　今有云南四大名醫吳佩衡之《吳佩衡醫案》（以下簡稱《醫案》）中有相當一部分病案詳細記載了中藥祛邪反應的臨床表現及分析診斷，讀之使人有撥云見日之感，茲就其相關內容統計分析如下。
　　1祛邪反應出現的頻率
　　《醫案》中計出現272方/次，其中93方/次明確記載出現祛邪反應，占總用方/次的34.19%，提示在《醫案》的疾病治療過程中，祛邪反應出現率有一定比例，臨證時應注意觀察識別。
　　2祛邪反應與方劑的關系
　　2.1祛邪反應與方劑是否含附子的關系吳氏長于用大毒中藥附子，為全面了解中藥祛邪反應與中醫方藥的內在聯系，避免與附子引起的毒副反應相混淆，本研究對《醫案》的全部病案用藥進行了統計分析，不限于含附子方藥。
　　在272總用方/次中，出現祛邪反應的非附子類方劑分別是麻黃湯、桂枝湯，桂葛湯，桂葛湯佐小承氣湯加味，麻黃杏仁甘草石膏湯，加味人參白虎湯，加味達原飲，逐寒蕩驚湯，上肉桂，大承氣湯合檳芍順氣湯加減，承氣白虎湯，生脈散13方，13方共出現祛邪反應31次，占總用方/次的11.39%，提示非附子類方劑出現的祛邪反應不是偶發現象。附子類方劑出現祛邪反應的分別是三拗湯加附子，麻辛附子湯，小青龍湯加附子，四逆二陳湯加肉桂少佐麻絨，細辛，通脈四逆湯加上肉桂，四逆湯加味合十棗湯，逐寒蕩驚湯加附片，檳芍順氣湯，四逆湯加味，白通湯加味、吳萸四逆湯加味、溫脾湯加味、四逆五苓散，桂甘姜棗麻辛附子湯15方，15方共出現祛邪反應62次，占總用方/次的22.79%，提示附子類方劑出現祛邪反應的比例明顯高于非附子類方劑。其中四逆輩方劑有7方，占附子類方劑的46.66%，提示四逆輩方劑的祛邪反應出現率明顯高于其它方劑。
　　2.2祛邪反應的表現類型及與方劑的關系
　　2.2.1祛邪反應的表現類型統計發現46種疾病中共出現了38種祛邪反應，分別是：腹瀉；嘔吐涎痰；汗出；咳嗽，咯大量痰（膿痰或白稀痰）；痛反增；惡寒肢冷；煩躁不安；突見周身浮腫；小便轉長；小便反見短赤；痛麻兼作；涌吐酸苦涎水；壯熱、渴喜冷飲；發狂；戰汗畏寒，繼則抖戰不可忍，旋即大汗如洗，熱退膚冷，脈微欲絕；鼻孔流血，大便下黑血；小便莖中刺痛，矢氣連連；欲寐愈甚；痰多而兼雜黑血；身熱退后，反畏寒；腹中氣動雷鳴；腹中腸鳴，氣竄胸脅，自覺欲轉矢氣而不得；矢氣頻作，便意迫肛，旋即解出大便許多；腹中汩汩作鳴；小便轉長而色仍赤；小便暢通；小便色赤；乳頭右下方復覺灼熱、刺痛，局部發紅，稍見突起；膿包自行潰破，流出黃色膿液半盅多；成膿；初服則脹痛更甚，再服覺痛麻兼作；鼻孔流血，大便亦下黑血；下部稍流黑血，極腥臭；痰多而兼雜黑血；反惡寒；涕清痰多，面浮，午后尚有潮熱，自汗，腹中時而隱隱作痛；疹即透出；旋即風動，手足抽掣.角弓反張，喘掙痰鳴，鼻搧不乳。說明臨床隨病證不同，祛邪反應的表現也不同，呈現出復雜多樣的特點，臨證必須仔細觀察，不斷積累經驗，才能對其正確認識及判斷。
　　2.2.2祛邪反應類型與方劑的關系在上述諸多的祛邪反應中，出現率居于前3位的是：腹瀉，出現46次；嘔吐涎痰，出現25次；汗出，出現20次。分別占總祛邪反應次數的33.33%、18，11%、14.49%。揭示臨床中藥祛邪外出主要通過汗、吐、下3條途徑。具體到不同的方劑又呈現以下特點：13首非附子類方劑中，居于前3 位的祛邪反應表現分別是：（1）汗出，12次，其中，由辛溫解表類方劑所致汗出者有3方，4次，而由清熱劑、辛涼解表劑所致出汗者共8次。汗出程度及性質有微汗、熱汗徐徐外出、汗出淋漓、大汗淋漓、戰汗、狂汗，并且均在汗出后病愈，其中大汗淋漓后的病愈與常規中醫理論所說的發汗宜微汗為佳，忌過汗，過汗易耗氣傷津，病必不除的理論相違，其機理有待于探討。（2）嘔吐涎痰，5次。（3）腹瀉，4次。而在15首附子類方劑中，居于前3 位的祛邪反應表現分別是：（1）腹瀉，42次。（2）嘔吐涎痰或黃綠苦水，20次。（3）汗出，8次。汗出類型有汗出、遍身縶縶汗出、微汗、自汗淋漓。上述結果說明：非附子類方劑與附子類方劑出現的主要祛邪反應都有汗、吐、瀉，二者又各有側重。非附子類方劑的祛邪反應以汗出為主，提示其祛邪途徑主要從肌表汗而發之，這與中醫的解表藥主要通過汗法祛邪治病的理論相吻合；附子類方劑的祛邪反應以泄瀉、嘔吐為主，提示其祛邪途徑主要從胃腸道吐之，瀉之。
　　3祛邪反應與病案、病/證的關系
　　3.1出現祛邪反應的病/證《醫案》共載病案90個，有46個病案記載祛邪反應，占總病案數的51.11%。涉及病/證39種：分別是：傷寒病少陰陰極似陽證（2例）、虛寒胃痛、傷寒病少陰寒化證、虛勞咳嗽、麻疹危證扶陽救逆案（2例）、童子癆、厥陰證（耐藥性金黃色葡萄球菌性急性嚴重型肺膿瘍）、小兒慢驚風、赤痢氣虛、便秘、咳嗽、肝水腫（肝硬化腹水）、小兒傷寒病并腸出血危證、小兒時疫痢（小兒志賀氏桿菌性痢疾）、瘟疫病狂汗、乳癰（2例）、丹痧證并多發性膿疽、病后體弱出麻疹變證嚴重、麻疹后轉“肺炎”虛寒重證（2例）、太陽傷寒表實證、小兒急驚風（2例）、太陽少陰兩感于寒證、瘟疫病熱盛逼陰證、瘟疫病誤治變證轉陽極似陰證、瘟疫病戰汗、春溫病表寒里熱證、春溫病陽明經熱證、春溫病冷水治愈案、暑證（3例）、小兒濕熱痢（三陽合病下痢）、陰證誤下救逆案、寒濕胃痛、哮喘、腎水腫（慢性腎炎并腹水）、寒閉（誤服蠶砂酒引發危證）、經行血崩及口鼻出血不止、目赤腫痛、下肢瘀血阻滯疼痛（慢性血栓性靜脈炎）、麻疹后濕熱下痢。提示臨床多種寒、熱、虛、實的外感、內傷病癥，中藥治療后都可能出現祛邪反應。
　　
　　3.2祛邪反應次數與病案的關系以每一病案出現的祛邪反應次數計算，46個病案共出現祛邪反應88次。祛邪反應在同一病案中出現的次數及所占比例見表1。
　　表1祛邪反應在同一病案中出現次數及所占比例
　　同一病案祛邪反應的次數出現的病案數所占比例/%1次2452.172次1226.083次510.864次36.525次12.178次以上12.17上述數據顯示，祛邪反應在同一病案中出現1~2次的頻率較高，可達到祛邪反應總次數的78.25%。說明大多數疾病的中藥治療祛邪較為順利，只需用藥1~2次便可盡祛邪氣，使治療步入坦途，病除而康復。出現多次祛邪反應的病案較少，如出現5次或8次的僅各見1例。統計發現，同一疾病中祛邪反應的類型及次數的增多，一般與病情危重，病理變化復雜，藥量超大，療程較長有關。如出現8次以上的“傷寒病少陰陰極似陽證（二）”一案，即是發熱20余日不退，數位西醫斷言無法挽救的傷寒重證，吳氏治療8天，投附子共3000余克，干姜690余克，上肉桂156余克方起死回生，其間出現“煩躁”、“嘔吐”、“腹瀉”等多種祛邪反應；而且“日夜一個對時大便共泄瀉十余次”，全程治療中腹瀉次數多達20余次。
　　4祛邪反應的表現規律與藥誤及藥物毒副作用之別
　　4.1祛邪反應的表現規律從《醫案》中可以看出，祛邪反應的表現多而復雜，但多有以下特點。
　　4.1.1用藥后原病的某些癥狀看似“加重”，但其它癥狀部分或整體情況好轉；或用藥后原病的某些癥狀看似“加重”，但繼續給藥后，病情好轉或痊愈如：在“下肢瘀血阻滯疼痛（慢性血栓性靜脈炎）”案中，患者表現為：“雙下肢小腿部血管脹痛，皮色發青，雙足冰冷，終日不能回溫，稍多行走，則足軟無力，脹痛難忍，步履惟艱”，投以“附片80 g，干姜30 g，桂枝50 g，北細辛10 g，伸筋草1 g，桃仁10 g，紅花8 g，甘草8 g”治療，患者用藥后出現“初服則脹痛更甚，再服覺痛麻兼作”，吳氏認定并非用藥不當的病情加重，而是“乃陽藥溫化運行，行瘀通脈之效果”之祛邪反應，故而繼治以“原方去桃仁加羌活9 g，吳芷9 g”和“原方基礎上加減散寒除濕活絡之劑調治之，數劑而愈”。《醫案》中藥后癥狀加重者尚有如，原有嘔吐，藥后更吐；原有汗出，藥后更見大汗淋漓；原病腹痛，藥后“初服則脹痛更甚”；或“欲寐愈甚”等。
　　4.1.2用藥后出現新癥狀，但其它癥狀減輕或病退而愈如：“小兒傷寒病并腸出血危證”一案中，患者就診時為：“面青唇白而焦，舌質紅而潤，無苔，脈象弦緊，按之則空虛無力，體溫潮熱，日輕夜重，神識昏憒，言語昏亂，腹脹如鼓，曾大便下血二次，小便短少而赤，形體瘦贏”。給“通脈四逆湯加上肉桂”治療，“服藥二次，旋即嘔吐涎水，繼則泄瀉黑糞”，吳氏根據“腹脹已消去其半”，認為服藥后見吐瀉并非病增，而是“溫熱藥服后，觸動陰寒，必有吐瀉之狀，乃藥病相爭之兆”。遂原方再進，復診時又聞“昨日服藥后吐瀉”，但診查則見“腹脹若失，弦緊脈象已平，潮熱亦退”的諸癥好轉之象。于是針對“尚見沉迷無神，時有煩亂說昏話”之癥，“仍以扶陽抑陰主之”。患者“服昨方后已不再吐”，仍出現“大便溏瀉三次”，但“色已轉黃，此系胃陽來復之兆。煩亂已乎，神識亦清明，體溫、脈搏已轉正常。稍進食物，病勢逐漸減退，大有轉危為安之象，可期痊愈矣”。《醫案》中用藥后出現新癥狀屬于祛邪反應的記載較多，如服藥后“煩躁不安”；或“突見周身浮腫”；或“小便反見短赤”；或“身熱退后，反畏寒”；或“乳頭右下方復覺灼熱、刺痛，局部發紅，稍見突起”等。
　　應當注意的是，并非出現祛邪反應都預示疾病的好轉，由于疾病過程中存在正邪斗爭孰強孰弱的趨勢，所以，如果正能勝邪，則隨著祛邪反應的出現，邪氣祛除而病減或痊愈；如果正不勝邪，則祛邪反應出現后會出現病情惡化的表現，此為病進。吳氏反復強調病情惡化的表現是“痰鳴氣喘”。如“小兒傷寒病并腸出血危證”一案中，吳氏診斷為“此系患傷寒病，寒入陰分，致腹中陰霾四布，元陽大虛，已成危證，恐有生陽將脫之虞。當以扶陽抑陰治之。然溫熱之藥服后，觸動陰寒，必有吐瀉之狀，由于正氣太虛，一線殘陽將脫，唯恐吐瀉之時，又易痰鳴氣喘虛脫，……。急以通脈四逆湯加上肉桂主之”。“服藥二次，旋即嘔吐涎水，繼則泄瀉黑糞，腹脹已消去其半，幸未氣喘痰鳴，唯精神太弱。當即告之，已有轉機，宜原方再進一劑”。
　　4.2祛邪反應與藥誤或中藥的毒副作用反應鑒別縱觀醫案中，凡屬祛邪反應者，多數情況下隨著祛邪反應癥狀的出現，原有癥狀部分或整體好轉，病情逐漸減退，或病愈。這一點非常重要，是區別于誤治，或用藥不當所致毒副反應的關鍵。如果是誤治，或用藥不當所致毒副反應，則是病情加重惡化，絕無癥狀好轉或減輕。《醫案》中也記載了吳氏自己誤治，或它醫誤治后病情加重的表現，明顯有別于藥物的祛邪反應。如在“病后體弱出麻疹變證嚴重”一案中，吳氏詳細記載了自己藥誤失治反應及驟看似藥誤，實則是祛邪反應的不同表現，細讀之，使人更能深刻理解藥誤與祛邪反應之別。案中患兒出麻疹，“其癥發熱，涕清咳嗽，目赤多淚；耳指冷，面部隱隱已現紅點。……主以桂枝湯加附子、細辛。……服一劑，麻疹漸出，二劑透齊，三劑漸灰”。至此，治療皆屬順利，爾后，患兒“但微見煩躁，因當時余經驗不足，竟疑為服溫熱藥后之燥象，即用上方減去辛、附，倍芍藥加當歸以補陰血，加麥冬而清煩熱。……次日復診，服上方后患兒脈反緊急，發熱煩亂，喘掙痰鳴，鼻翼掮動，唇色青烏，舌苔白滑，指紋青黑出二關，有欲作驚風之狀。”由于用藥后出現病情加重，并無其它癥狀好轉的表現，因此，吳氏確定為自己臨證判斷不準，出現由初治的“辛溫助陽，發表透疹”誤轉為補陰清熱，使“此種病情，已有陰盛逼陽于外之勢”，是為藥誤。于是，“當即以扶陽抑陰之四逆湯加肉桂、茯苓治之”。“……服后，旋即風動，延余再診。見其手足抽掣.角弓反張，喘掙痰鳴，鼻掮不乳，以藥飲之，則涌吐涎沫，泄瀉綠糞。此種癥狀，頗屬危篤”。此時，則已由“欲作驚風之狀”發展為“急驚風”兼吐瀉交作，如果僅看上述癥狀是為病進，然而“但診其脈象，已較前和緩，身熱約退十分之二、三”。因此，吳氏斷定為“此是藥與病相爭之兆，亦即‘若藥不瞑眩，厥疾弗瘳’之瞑眩現象，告其希勿疑懼。當即照原方增量主之。……囑病家連夜煎服。次日復診，見其脈靜身涼，已能吮乳，惟尚咳嗽略掙，大便尚瀉而色漸轉黃，面唇指紋青烏之色已退。照原方再服一劑，泄瀉止，喘掙平”。
　　5吳氏處理祛邪反應
　　5.1心中有數，臨證不亂吳氏臨床擅用各類方藥救人于水火之中，由于處理危重急癥較多，因而觀察到了大量祛邪反應的表現及轉歸，積累了豐富的臨床經驗，使之在用藥前就能預測在治療不同疾病時的處方用藥可能發生的祛邪反應、轉歸及調護，從而做到心中有數，臨證不亂，這實屬不易。如在“虛寒胃痛”案中。吳氏就提出“以余多年臨床體驗，此證每于服藥之后，或見脘腹增痛，或吐酸、便瀉、小便色赤而濁等征象，可一時有所表露，此乃藥與病相攻，驅邪之兆，若藥能勝病，猶兵能勝敵，倘畏懼不專，雖欲善其事，而器不利也，何以克服！古云：‘若藥不瞑眩，厥疾弗瘳’”。
　　5.2告知病家，防止驚疑出于對患者的高度負責和為了確保患者堅持治療，以達到預期的臨床療效，對于祛邪反應吳氏常“余將此理告病者”，目的是使患者不至于心生疑慮，中斷治療，能夠“渠則嚴然信守”，“務期早除痛苦”。如在“傷寒病少陰寒化證”案中，吳氏在施藥之前就“并告知病家，倘若服藥后發生嘔吐涎痰或大便瀉下切勿驚疑，為病除之兆”。同時，吳氏還注意向患者闡明祛邪反應的轉歸及調護，以便患者也可以自我觀察，并做好藥后調護，防止正常的祛邪反應受到干擾，出現異變，影響機體康復。如在“厥陰證”一案中就曾“預告病家，服此方后可能有嘔吐反應，如嘔吐后喉間痰聲不響，氣不喘促，舌質色較轉紅，尚有一線生機可以挽回。若不如此，則為難治，請注意為幸！”。而在“瘟疫病戰汗”案中記載“服后當晚夜半，忽而肢冷畏寒，繼則抖戰不可忍，旋即大汗如洗，熱退膚冷，脈微欲絕。斯時病家惶恐不已，促余再診，視之則患者脈來緩弱，舌潤，口生津液，渴飲已止，呼吸平和。當即告之，此名“戰汗”，為病退之兆，切勿驚擾，但可溫覆，否則戰汗出而中止，病當不愈”。由此可見，吳氏臨證，心細如絲，用藥、預測、觀察、告知、調護注意，處理得面面俱到，滴水不漏，為有效治療提供了確切的保證。
　　綜上所述，中藥祛邪反應自古有之，其內容散見于各種醫著、醫案中，是歷代醫家寶貴臨床經驗的積淀，應當引起后人的充分重視，積極對其進行收集、整理、總結，深入探尋其表現及產生的規律與機理，這對于后人正確認識中藥的藥后反應類型、科學處方用藥、提高臨床療效意義重大。
　　（收稿日期：2011-08-20）