孟如教授系統性紅斑狼瘡診療方案

　　關鍵詞：系統性紅斑狼瘡；孟如；診療方案
　　中圖分類號：R593.24 文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）06-0001-02
　　
　　1 方案內容
　　
　　1.1 病證名
　　1.1.1 中醫病證名 血證、虛勞。
　　1.1.2 西醫病名 系統性紅斑狼瘡。
　　1.2 辨證分型
　　1.2.1 證候規律 根據導師臨床經驗，系統性紅斑狼瘡屬本虛標實之證，在內以陰陽氣血虧虛，臟腑功能失調為本，在外與熱毒侵襲有關，以熱毒熾盛為標。在急性發作期多見到熱毒熾盛的表現，患病日久則由于火熱之邪耗損肝腎之陰而出現肝腎陰虛之證，同時火熱之邪既可耗氣又可傷陰，造成氣陰兩虛之證。
　　1.2.2 證候診斷特征 根據導師臨床經驗，形成“熱毒熾盛證”、“肝腎陰虛證”與“氣陰兩虛證”的診斷特征。
　　1.2.1.1 熱毒熾盛證診斷條件 主癥：面部紅斑；次癥：發熱、口渴欲飲、手指或耳部凍瘡樣皮損、鼻衄、血尿或鏡下血尿、皮下紫癜、大便秘結、小便短黃；舌脈象：舌紅，苔黃，脈滑數。
　　1.2.1.2 肝腎陰虛證診斷條件 主癥：目眩脫發、腰痛耳鳴或腰膝酸軟；次癥：咽干口燥、烘熱盜汗、心煩不寐、月經失調、大便干結、小便短黃；舌脈象：舌紅少津、苔少或苔薄白，脈細。
　　1.2.1.3 氣陰兩虛證診斷條件 主癥：心悸怔忡、氣短汗出；次癥：神疲乏力、咽干口燥、失眠多夢、頭暈眼花、腰膝酸軟、月經失調；舌脈象：舌紅，邊有齒痕，苔薄白、脈細。
　　1.3 治則治法、方藥組成與加減原則
　　1.3.1 熱毒熾盛證 治則治法：清熱解毒，涼血散瘀。方藥組成：犀角地黃湯加味：水牛角（代犀角）50 g，生地黃15 g，芍藥15 g，牡丹皮 15 g。方解：水牛角咸寒，涼血止血、瀉火解毒；生地黃甘寒，養陰清熱、涼血止血；芍藥苦微寒，清熱涼血，活血祛瘀；牡丹皮苦辛微寒，清熱涼血，活血祛瘀。全方配伍特點：涼血與活血散瘀并用，既能止血，又不留瘀血。隨證加減：熱毒較盛，癥見面紅身熱，鼻衄，血色鮮紅，加白茅根15 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，連翹15 g，青蒿15 g，紫草15 g；兼見肝腎陰虛，癥見腰膝酸軟，目眩脫發，烘熱汗出，心煩不寐，與滋補肝腎之六味地黃丸合用。兼氣滯傷食，癥見腹脹便溏，加枳實15 g，焦山楂30 g。
　　1.3.2 肝腎陰虛證 治則治法：滋補肝腎。方藥組成：六味地黃丸合二至丸加味：生地黃15 g，懷山藥15 g，棗皮12 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，牡丹皮10 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g。方解：本方以生地黃滋養腎陰，填精補髓為君藥；山茱萸固精斂氣、懷山藥補脾固精、女貞子、旱蓮草補肝腎益陰血，共為臣藥；以澤瀉瀉腎濁且防生地黃之膩，丹皮清肝瀉火以制山茱萸之溫，茯苓淡滲脾濕以助山藥健脾，共為佐藥；甘草調和諸藥為使。全方共奏滋補肝腎之功。隨證加減：陰虛火旺，癥見烘熱口干甚或口舌生瘡，加知母12 g，炒黃柏12 g清熱瀉火；陰虛內熱，癥見骨蒸潮熱、消瘦，加青蒿15 g，龜板25 g，鱉甲25 g滋陰清熱；腰府失養，癥見腰痛明顯，加桑寄生25 g，續斷15 g；虛火擾心，癥見心煩眠差，加酸棗仁30 g，夜交藤15 g養心安神；心液被擾，癥見多汗，加生龍骨30 g，生牡蠣30 g潛陽止汗；目失所養，癥見眼干澀，加菊花12 g，枸杞30 g養肝明目；發失所養，癥見脫發，加制首烏20 g養血生發；沖任失調，癥見閉經，加益母草30 g，澤蘭12 g，桃仁12 g，紅花10 g活血調經；虛火迫血妄行，癥見血尿或鏡下血尿，加大薊30 g，側柏葉25 g，白茅根25 g涼血止血；脾虛氣滯，癥見腹脹、便溏，加枳實15 g，炒白術15 g；肝脾失調、血虛濕滯，癥見血小板減少，加當歸芍藥散。
　　1.3.3 氣陰兩虛證 治則治法：益氣養陰，滋補肝腎。方藥組成：黃芪生脈散合二至丸加味：黃芪30 g，太子參25 g，麥冬15 g，五味子10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，甘草3 g。方解：本方以黃芪、太子參益氣為君藥；麥冬、五味子養陰斂汗為臣藥，合太子參為生脈散，益氣養陰；女貞子、旱蓮草滋補肝腎為佐藥（即二至丸），補肝腎、益陰血；諸藥合用，共奏益氣養陰，滋補肝腎之功。隨證加減：血不養心，癥見眠差多夢，加酸棗仁30 g，茯神25 g，川芎12 g，知母10 g，即合用酸棗仁湯養心安神；心液被擾，癥見多汗，加生龍骨30 g，生牡蠣30 g潛陽止汗；目失所養，癥見眼干澀，加菊花12 g，枸杞30 g，養肝明目；發失所養，癥見脫發，加制首烏20 g養血生發；沖任失調，癥見閉經，加益母草30 g，澤蘭12 g，桃仁12 g，紅花10 g活血調經；虛火迫血妄行，癥見血尿或鏡下血尿，加大薊30 g，側柏葉25 g，白茅根25 g涼血止血；脾虛氣滯，癥見腹脹、便溏，加枳實15 g，炒白術15 g；肝脾失調、血虛濕滯，癥見血小板減少，加當歸芍藥散。
　　1.4 療程 3個月為1個療程。
　　1.5 療效評價的指標體系 參考2002年版《中藥新藥的臨床研究指導原則》。
　　1.6 診療方案的適用推廣對象 從事相關專業的中醫師、中西醫結合醫師。
　　
　　2 制定方案的依據（資料來源）
　　
　　方案主要依據孟如教授對系統性紅斑狼瘡（SLE）的病因病機的認識及治療經驗制定。祖國醫學中沒有SLE這一病名，根據多數患者常有發熱、面部紅斑、腰痛、血尿、皮下紫癜、神疲乏力、心悸氣短、脫發、閉經等全身臟腑失調、氣血陰陽虧損的臨床特征，一般將本病歸于祖國醫學中“熱毒發斑”、“日曬瘡”、“血證”、“虛勞”等病范疇。本病臨床表現復雜，累及全身各臟器。本病臨床多見于年輕女性，孟如教授認為女子以血為本，而女子經、帶、胎、產、乳等生理活動均易耗傷陰血，造成素體陰虛火旺，易于感受熱毒之邪，故本病的發生，在內以陰陽氣血虧虛，臟腑功能失調為主，在外與熱毒侵襲有關，多由熱毒內蘊臟腑，外犯肌膚而發病。在急性發作期多見到熱毒熾盛的表現，患病日久則由于火熱之邪耗損肝腎之陰而出現肝腎陰虛之證，同時火熱之邪既可耗氣又可傷陰，造成氣陰兩虛之證。總之，火為陽邪，外能傷膚損絡，內則波及臟腑營血，導致本病的多系統損傷及虛實夾雜的病理變化［1~2］。
　　由于本病的復雜性，孟如教授主張辨病與辨證相結合，根據上述的病機特點，將SLE的基本證型歸納為熱毒熾盛證、肝腎陰虛證，氣陰兩虛證3個常見證型進行辨證論治，在病程中，各型可轉化或并見，在治療時宜分清標本緩急。
　　同時，孟如教授還主張根據患者損傷的器官和系統有重點地進行進一步的辨證治療。常見的有皮膚、黏膜損傷、腎損傷（狼瘡性腎炎）、血液系統損傷（狼瘡性血小板減少）等［3］。皮膚、黏膜損傷大多有面部紅斑，狼瘡性腎炎大多有血尿，屬中醫血證范疇，認為血證“大多因火而起，亦有氣虛不攝”，因火者，當分虛實，實者犀角地黃湯加味，虛者知柏地黃丸合二至丸加味；狼瘡性血小板減少癥則大多兼見肝脾失調、血虛表現，在辨證治療的基礎上常與當歸芍藥散合用。
　　
　　參考文獻：
　　［1］曹惠芬，林麗.孟如教授治療系統性紅斑狼瘡的經驗［J］.云南中醫中藥雜志，1999，20（5）：1.
　　［2］曹惠芬，林麗.孟如老師方劑配對運用特點［J］.云南中醫中藥雜志，1998，19（1）：3～4.
　　［3］詹青，孟如.系統性紅斑狼瘡中西醫結合臨床診療新思路初探［J］.中國中西醫結合雜志，2006，26（8）：7433～7435.
　　（收稿日期：2011-02-14）