陳權主任治療慢性腎臟病用藥經驗

　　關鍵詞：陳權；名中醫；慢性腎臟病；用藥經驗
　　中圖分類號：R256.51 文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）06-0011-03
　　
　　陳權主任醫師是山東省臨沂市人民醫院首席中醫專家，全國第四批老中醫藥專家師承指導老師，山東省名中醫，從事中醫工作30余年，在治療慢性腎臟病方面有較深的造詣，形成了獨特的用藥經驗，筆者有幸跟師學習，現將陳權主任醫師治療慢性腎臟?。–KD）藥經驗淺述如下。
　　
　　1 黃芪
　　
　　黃芪味甘，性溫，益氣健脾，利水消腫、生肌，補肺固表，升發元氣，托毒排膿，為治療慢性腎臟病（CKD）最常用的藥物之一。王好古《湯液本草?卷之三?草部》謂其為“足少陰、命門之劑，……補腎臟元氣”。黃芪治療慢性腎臟病主要通過以下4個途徑：一是直接補腎臟元氣；二是補中升氣，使腎受蔭；三是益腎氣化陰；四是補氣利水，助膀胱氣化［1］。現代藥理學研究認為，黃芪可促進腎病綜合征患者蛋白質合成，提高血漿蛋白水平，改善蛋白質及脂肪代謝紊亂，通過調節血管加壓素來改善腎病綜合征患者的水鈉潴留狀態。能明顯降低糖尿病大鼠的血糖、糖化血紅蛋白、抑制腎臟肥大、減少尿微量白蛋白排出、減少腫瘤壞死因子a（TNFa）、糾正過高的血漿滲透壓、減慢腎小球基底膜增厚［2］；可以增加實驗動物的免疫反應，促進動物對病毒誘導產生干擾素的能力，同時增強動物網狀內皮系統的吞噬能力，在富含蛋白的飲食中明顯增加蛋白的合成率，使血漿白蛋白維持正常水平［3］；能夠降低5/6腎臟切除大鼠肌肝和尿素氮的含量，提高腎小球濾過率，減輕病理改變，促進腎功能衰竭的腎臟代謝，最大限度地發揮其代償功能，保護和改善殘余腎單位的功能［4］。陳主任在臨床治療上，黃芪常重用，一般用30 g～60 g，甚至80 g以上。
　　張璐在《本經逢原》中敘述到：“黃芪，能補五臟諸虛……同人參則益氣，同當歸則補血，同白術、防風則運脾濕，同防己、防風則祛風濕，同桂枝、附子則治衛虛、亡陽汗不止?！?陳主任認為，在臨床上辨證配伍使用黃芪，可起到不同的療效。
　　1.1 黃芪配當歸 《本草新編》曰：“有形不能速生，必得無形之氣以生之。黃芪用之于當歸之中，自能助之以生血也。夫當歸原能生血，何藉黃芪，不知血藥生血其功緩，氣藥生血其功速，況氣分血分之藥，合而相同，則血得氣而速生，……黃芪一兩、當歸二錢，名補血湯”。黃芪與當歸，是常用的補氣養血活血藥物，該藥對既可獨立成方，又可以此藥對為基礎組方或配入其他方劑中使用。黃芪配當歸能夠利水消腫，改善腎病患者蛋白質、脂質和糖代謝紊亂，延緩慢性腎臟疾病進展，防治急性腎小管壞死，已被廣泛運用于多種腎臟疾患。陳主任在腎臟病的治療中常在當歸補血湯的基礎上配伍熟地、肉桂等補血之藥，起到補氣生血之效，配伍川芎、丹參等活血之品則起補氣活血之功。
　　1.2 黃芪配白術 黃芪甘溫，補腎中元氣，白術甘苦溫性燥，益氣健脾燥濕利水，止汗，安胎。潔古云：白術除濕益燥，和中益氣，利腰臍間血，除胃中熱，去諸經之濕，理胃。藥理作用為調整胃腸運動功能、抗潰瘍、保肝、增強機體免疫功能、抗應激、增強造血功能等作用；利尿，抗氧化、延緩衰老、降血糖、抗e2c3d8ed84bd6c0021d053aa705174b4凝血、抗腫瘤等作用。兩藥相配，健中氣，益腎氣，脾腎雙補，治療慢性腎臟病調補脾腎的主要藥物，尤其對頑固性蛋白尿、水腫，低蛋白血癥、腎性貧血為必用之品。配伍少量防風，名之曰玉屏風散，治療CKD表虛多汗，易感冒者尤效。
　　1.3 黃芪配山萸肉 山萸肉，酸、澀，微溫。其性溫而不燥，補而不峻，既能補腎益精，又能溫腎助陽，能補能澀，是一味平補陰陽的藥品。《名醫別錄》謂其為：“安五臟，通九竅，止小便利?！鼻宕侗静菪戮帯份d：“補陰之藥……也惟山萸，大補肝腎專而不雜，既無寒熱之偏，又無陰陽之背，實為諸補陰之冠?！迸c黃芪配伍，治CKD腎虛不攝，封藏失職，精脫氣陷之血尿、蛋白尿和夜尿增多、多汗、貧血、耳聾等。
　　
　　2 大黃
　　
　　大黃味苦性寒，以其瀉熱毒，破積滯，行瘀血，通腸胃，涼血通經?！夺t學衷中參西錄》云：“大黃，味苦、氣香、性涼，能入血分，破一切瘀血，為其氣香，故兼入氣分，少用之亦能調氣，治氣郁作疼。其力沉而不浮，以攻決為用，下一切癥瘕積聚，能開心下熱痰以愈瘋狂，降腸胃熱實以通燥結，其香竄透竅之力，又兼利小便?！薄侗窘洝分^其：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”?！度杖A子本草》稱其：“通宣一切氣，調血脈，利關節，泄壅滯、水氣，四肢冷熱不調，溫瘴熱痰，利大小便，并敷-切瘡癤癰毒。”以大黃治療腎臟病，除用其蕩滌腸胃積滯，通腑氣瀉大便外，更重要的在于取其“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破”之性來清利下焦濕濁瘀阻，“蕩滌積垢，犁庭掃穴之功”以使氣化恢復，水道通暢，水氣清濁，各行其道，消除蛋白尿、水腫，清濕熱，行血氣，減輕腎臟損害。現代藥理研究認為，大黃有抑菌抗病毒、消炎鎮痛、止血、抗凝血、降低血液黏滯度，提高血漿滲透壓的作用，可以減少脂質的沉積，抑制血管緊張素轉換酶，促進氮代謝、糾正氮質血癥、抑制腎臟代償性肥大和高代謝狀態，改善腎功能，顯著降低血小板粘附與聚集的作用和雙向調節血壓及免疫調節功能等。大黃還能抑制腎小球系膜的生長，并可有效地降低腎小管上皮細胞的增殖，增加腎血流量與腎小球濾過率，故對腎功能衰竭有防治作用。進一步研究證實大黃中的蒽醌能抑制亢進狀態細胞的代謝，在減輕細胞氧耗量的同時，蒽醌還對腎臟系膜細胞DNA及RNA的合成有影響；同時大黃素對血管平滑肌細胞的增殖有抑制作用。從而揭示了大黃有減少腎硬化、延緩慢性腎功能衰竭的作用［4］。
　　導師認為，大黃治療CKD，可應用于病程的各階段，一般用熟大黃5～10 g，不必后下。便秘者，可以單味泡服，或生大黃后下煎服。
　　2.1 大黃配水蛭、土鱉 祛瘀消癥，推陳致新之功倍增，仿《金匱要略》大黃[XCB7.TIF;%115%115]蟲丸治瘀血內積，干血成癆；《圣惠方》大黃丸治骨蒸癆，脅下痃癖，用于CKD，腎功能不全者，抗凝、降脂、增加腎血流量、恢復受損腎單位，減輕腎臟腎單位硬化，保護殘存腎單位，延緩其病程進展有良好效果。
　　2.2 大黃配附子、細辛 大黃苦降通瀉，細辛、附子辛溫，溫里散寒，共成溫散寒凝，苦辛通降之用，況附子大熱可制大黃之苦寒，而存其走泄之用；大黃苦寒以制附子之熱，而存其溫通之性，兩藥一寒一熱，相反相成，溫陽活血、瀉濁解毒，共成溫通之劑，如《金匱要略》名方大黃附子湯。臨床對腎陽衰微無以溫陽化氣、利水排毒之濕毒瘀滯或濁邪泛逆均可選用。
　　2.3 大黃配人參 徐靈胎言：“如大黃與人參同用，大黃必然逐去堅積，決不反傷正氣，人參自然充盈正氣，決不反補邪氣”，兩者合用，可起到益氣活血、瀉濁解毒之功。再配以補益脾肺，益氣升陽，托毒運毒的黃芪，更具振奮腎氣、攝精排濁之功。大黃配干姜脾胃同治，寒熱平調，一守一走，相輔相成，溫脾清胃，治CKD、尿毒癥脾腎陽虛，濕濁瘀滯，寒熱虛實錯雜之嘔逆納呆，口中尿味，便秘口苦之胃熱脾寒，可緩解病情。
　　2.4 大黃配川芎 苦降辛竄，散瀉并用，大黃苦寒通降，清熱解毒，攻下一切實熱結毒；川芎辛溫香竄，行氣活血，宣通一切經絡郁滯。兩藥相伍，用于治療CKD濕熱瘀毒壅滯，高血壓、高血脂、頑固性蛋白尿、血尿不除，尿素氮、肌酐難降者效確。
　　
　　
　　3 附子
　　
　　附子辛、甘，大熱，有毒；歸心、腎、脾經，回陽救逆，補火助陽，逐風寒濕邪，主治亡陽虛脫，肢冷脈微，陽痿，宮冷，心腹冷痛，虛寒吐瀉，陰寒水腫，寒濕痹痛等證?！侗静輩R言》云：“附子，回陽氣，散陰寒。……凡屬陽虛陰極之候，肺腎元熱證者，服之有起死之殊功?！敝委烠KD，尤其腎衰竭（CRF）、尿[HJ2.9mm]毒癥，附子最為常用。中醫認為，“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，陽氣為一身之本，陽氣旺則人旺，陽氣衰則人衰，陽氣亡則人亡。陽氣旺則陰寒不凝，水飲不生，血氣流通，萬病不生。《本草蒙筌》：“附子，其氣親下，補下焦陽虛”，“去臟腑沉寒；補助陽氣不足，溫熱脾胃”（《醫學啟源》）。虞摶謂：“附子稟雄壯之質，有斬關奪將之氣，能引補氣藥行十二經，以追復散失之元陽；引補血藥入血分，以滋養不足之真陰；引發散藥開腠理，以驅逐在表之風寒；引溫暖藥達下焦，以祛除在里之冷濕?！庇糜谥委熉阅I臟病，溫腎氣，暖脾土，氣化得復，水氣以行，則瘀濁陳莝蠲除，腎病得愈。近年來，隨著CRF證型的變化，氣陰兩虛為多，治療強調培補脾腎，益氣養陰，用藥主張平和清補，但老師認為，在益氣養陰清補之中，佐以小量附子相輔相成，溫壯脾腎，陽中求陰，療效更好。即使濕熱瘀毒壅盛，脾腎虛象不顯者，于清利通瘀解毒之中，稍加附子3～5 g，益火之源，促使氣化恢復，更有利于疾病的康復。
　　
　　4 水蛭
　　
　　水蛭咸苦，性平偏涼，功擅破血通經，逐瘀消癥?！侗窘洝访鞔_記載水蛭：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道。” 漢代張仲景首先將水蛭用于臨床，立抵當湯，大黃丸破血逐瘀，治療各種瘀血頑疾。其主要有效藥用成分為水蛭素，并從水蛭及其分泌的唾液中，還提取出肝素，抗血栓素以及一種組胺樣物質等多種藥用有效成分。水蛭素可以阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，影響成纖維細胞和脾細胞和神經細胞的前列腺素合成，單核細胞的趨化性及平滑肌的收縮性。抑制血小板凝集、直接溶解血栓，擴張毛細血管，改善微循環，增加腎臟血流量，降血脂，防治動脈粥樣硬化，成為治療慢性腎臟病的主要藥物之一。同時也解決了西醫目前尚無理想的有效阻止MC增生及細胞外基質積聚，防止腎小球硬化的藥物的問題。一般用量3～6 g，研末裝膠囊吞服，不入煎劑。常與川芎、丹參、益母草、澤蘭、莪術、穿山甲、三七參、生牡蠣等配合應用。
　　
　　5 積雪草與六月雪
　　
　　二者均為治療慢性腎臟病的常用藥。積雪草味苦辛，性微寒，《神農本草經》記載，性苦、辛、寒，具有清熱利濕、解毒活血，利尿通淋，補腎化瘀之功效。積雪草總苷為單味積雪草中提取的主要有效成分，藥理研究表明，其具有消腫止痛、活血化瘀、抗炎作用，可抑制成纖維細胞增生，防止粘連發生、緩解粘連形成。杭州市中醫醫院王永鈞教授根據“腎氣虧虛、兼夾血瘀”致病理論，多年臨床經驗積累，創制“復方積雪草膠囊”益氣、散瘀、消癥，用于延緩腎小球硬化及間質纖維化，動物實驗研究顯示可以降低血脂、尿蛋白，降低腎硬化大鼠模型腎組織TGF-β的分泌［5］，并有效的降低細胞外基質的堆積，大幅度減少腎硬化的程度，改善腎功能，對腎小球硬化及間質纖維化有著一定程度的拮抗作用［6］。六月雪淡、微辛，涼，疏風解表，清熱利濕，舒筋活絡。《本草拾遺》中就記載其：“能活血、涼血、疏肝瀉濕、消腫止痛”。其活性成分具有降壓作用，對高血壓有明顯療效。筆者體會，前者解毒利濕化瘀，抑制成纖維細胞增值，抗腎小球纖維化，阻止腎單位硬化作用明顯；后者祛風利濕、活血通絡，兼能疏風解表，更宜于CKD兼有高血壓風證或外感風濕疼痛者。
　　
　　參考文獻：
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