喻安書教授治療老年病調理脾胃學術經驗探討

　　關鍵詞：喻安書；老年病；調理脾胃；學術思想
　　中圖分類號：R256.3 文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）06-0014-04
　　
　　隨著人口老齡化快速發展進程，老年病患者的數量在急劇增加，由于老年病具有多病共存，免疫功能減退，代謝失衡，伴多臟器功能下降，并發癥多病情復雜，變化迅速等特點，至今缺乏有效的治愈手段。喻安書教授為全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、云南省榮譽名中醫，長期致力于老年病防治研究，在中醫防治老年病方面有較高造詣，推崇脾胃學說并融會貫通于理、法、方、藥中，經驗頗豐，現探討如下。
　　
　　1 老年人先天之精匱乏，元氣不充，重視脾胃，以后天滋先天
　　
　　導師遵循中醫理論，深刻分析老年生理特點，重視脾胃在老年病發生中的重要作用。《素問?上古天真論》指出女子始衰于五七，到七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。男子始衰于五八，至八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。說明進入老年，臟腑功能減退，陰陽漸衰，元氣不充，其根源為精虧。腎主藏精，為先天之本，老年人先天之精日漸匱乏，且難以再生，繼而元氣不充，臟腑功能虛衰。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃納運的水谷精微可滋養先天之精，化生元氣。正如《景岳全書?脾胃》所言：“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣。” 先天與后天在生理上相互資生、相互促進；在病理上相互影響、互為因果。“五臟六腑皆秉氣于胃”，“胃者，五臟六腑之本也”，“有胃氣則生，無胃氣則死”。因此脾胃在老年疾病中起著至關重要的作用，重視脾胃，以后天滋先天，先天促后天，方能祛病延年。
　　
　　2 脾胃受損是老年病發病的重要因素
　　
　　隨著現代社會的發展，疾病譜發生了很大變化，老年病的病因病機也有許多特殊改變，尤其飲食失宜、七情內傷、勞逸過度易致脾胃損傷，常生痰濁，痰瘀、水飲等病理產物，易致多種老年慢性疾病，臨床常見氣血虧虛，痰、濕、瘀血阻滯，氣機紊亂等病癥。老年病患者常一體多病或多臟同病，久病痼疾，易出現脾胃虛弱，氣血乏源，并互為因果。然“邪之所湊，其氣必虛”，老年五臟功能減退，陰陽氣血漸衰，無力抗邪乃為發病之根。脾胃同居中焦，為氣機升降出入之樞紐，脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃健則五臟皆榮，脾胃弱則五臟俱損。《素問?經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”李東垣論之：“則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。“百病皆由脾胃衰而生”。
　　
　　3 老年病辨治應注重顧護胃氣
　　
　　“胃氣”歷代醫家有諸多認識。如《素問?經脈別論》說：“五脈氣少，胃氣不平，三陰也”。其即指胃的收納、腐熟功能；《靈樞?四時氣》曰：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔泄。”指胃之氣機；李東垣在《脾胃論》中強調人以胃氣為本，其指脾胃消化功能。胃氣強，即脾胃運化功能強，氣血生化有源；胃氣弱，即脾胃消化功能弱，氣血生化乏源；《素問?平人氣象論》曰：“平人之常氣稟于胃；胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死。”此胃氣指脈象的特征，認為脾胃是后天之本，脈象上應該有胃氣，即脈來從容和緩、柔和有力、節律整齊，反之則為一種逆象，預后不好。故有“有胃氣則生，無胃氣則死”之說。
　　導師認為臨床上強調保護胃氣對老年病防治、推斷病情的進展及預后具有重要價值。老年病變之虛損有賴脾胃之氣生化，且所施藥物也需脾胃納化以發揮療效。胃氣衰敗，則百藥難施，胃氣乏竭，則氣血之化源絕，諸臟腑經脈無所受氣，繼而惡性循環，病多預后不良甚則垂危。在辨證施治全過程中如何體現重視脾胃，保護胃氣，導師常告誡：攻邪易，復正氣難，胃氣一虛，則病難卻。在臨證中，四診要詳查，仔細觀察患者面色光澤和兩目的神氣、診脈、望舌苔、問飲食等判斷胃氣盛衰，預測病情及預后。處方用藥切記“勿傷胃氣”，扶正宜用調補，循序漸進緩圖之，使用補益滋膩之品，要防膩滯脾胃；使用溫散之品，應防化燥傷陰；祛邪慎用峻劑，如急用攻邪，應掌握“中病即止”，使用苦寒瀉下之品，需防傷脾胃以及用藥劑量的把握等，無不體現了重視胃氣的思想。
　　
　　4 靈活運用調理脾胃之法
　　
　　導師強調老年病的診治必須以中醫理論為指導，遵循整體觀念，辨證論治，急則治其標，緩則治其本。病證結合，詳辨虛實寒熱、注重調理氣機。要知常達變，靈活運用不拘泥。調理脾胃并非獨補，應補中寓瀉，補瀉兼顧、調理脾胃與他臟同施。
　　4.1 益氣健脾法 適用于老年久病體虛及脾胃氣虛證者，癥見食少、神疲乏力、食后腹脹、便溏，或少氣懶言、口淡不渴等。治以益氣健脾，代表方六君子湯、補中益氣湯等。
　　4.2 疏肝健脾法 適用于老年病肝郁脾虛證。癥見胃脘或脅肋脹痛，腹脹、食少納呆，便溏不爽，或情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛即瀉，瀉后痛減，舌苔白或膩，脈弦或細。治以疏肝理氣、健脾和胃，代表方柴芍六君子湯、逍遙散等。
　　4.3 健脾化濕法 適用于老年病脾虛濕盛證。癥見脘腹脹滿，不思飲食，大便溏瀉，四肢乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌苔白膩，脈象細緩，治以健脾化濕，選用參苓白術散等。如兼見腹脹、渴不欲飲、或倦怠乏力，納少，舌苔膩等，或惡寒、頭痛、身重疼痛、胸悶不饑、午后身熱等濕滯中焦證，治以健脾滲濕、宣暢氣機，代表方三仁湯。
　　4.4 健脾化痰法 適用于老年病脾失健運，濕聚痰飲證。癥見咳喘，或眩暈心悸，胸膈痞悶，舌苔白滑或膩，脈滑，治以健脾燥濕化痰，代表方二陳湯，溫膽湯。
　　4.5 健脾消食法 適用于老年病屬脾胃虛弱，食積內停者，癥見：脘腹痞滿，不思飲食，面黃體瘦，倦怠乏力，大便溏薄，舌苔黃膩，脈虛弱等。治以健脾和胃消食。代表方六君子湯，健脾湯等。
　　4.6 滋陰養胃法 適用于老年病日久陰傷津液不足證，癥見咽干口渴，身熱不甚或不發熱，或干咳少痰而粘，口舌干燥而渴，舌紅少苔，脈細等，治以滋陰養胃，代表方沙參麥冬湯等。
　　4.7 溫補脾腎法 適用于老年久病耗氣損傷脾腎之陽氣，或久瀉不止，損傷脾腎之陽，或其他臟腑的虧虛累及脾腎者。癥見：畏寒肢冷、氣短懶言、身體倦怠、大便溏瀉或五更泄瀉，或肢體浮腫，甚則腹滿臌脹，舌淡胖苔白滑，脈虛大或細弱，治以溫補脾腎，代表方濟生腎氣丸等。
　　
　　5 治養結合，調理脾胃，養生延年
　　
　　飲食失調、勞倦失常、情志內傷等使脾胃虛損，升降失常，故有“飲食勞倦則傷脾”、“飲食自倍，腸胃乃傷”之論述。導師著眼于老年病的病癥特點，主張辨證論治同時，從飲食、起居、情志等多方面綜合調養，促進脾胃運化，增強正氣，利于疾病康復，防止傳變或復發，“四季脾旺不受邪”，體現了中醫“治未病”思想。具體對老年病調養的指導，突出了膳食調養，藥補與食補結合，要因地、因時、因人，視體質及病證合理選擇施補，選擇食物與服藥之宜忌等；同時要慎起居，調暢情志，避免七情過極，氣機逆亂，使脾胃受損，引發他變。
　　
　　6 典型病案
　　
　　病例1：患者陳某，男，66歲，于2010年3月8日初診。半年前因納差，皮膚黃染，消瘦。診為“梗阻性黃疸”，曾住院3次，經西醫保守治療好轉出院，曾服2個月中藥，其中有大黃、茵陳、龍膽草等。吸煙40 a。欲服中藥調理來診。查肝功能相關指標高于正常：總膽紅素26.7 IU/L，直接膽紅素13.5 umol/L，間接膽紅素13.2 umol/L，堿性磷酸酶117 IU/L，r-谷氨酸143.8IU/L，球蛋白36.7 g/L。診見：消瘦，精神萎靡，面色萎黃，乏力氣短，面癢如蟻行，口干苦，不欲飲，納少，食后腹脹，尿黃，大便時干時稀，每日行2次，汗出，時咳，痰稠，舌質暗紅、苔黃厚膩、脈沉細。西醫診斷：梗阻性黃疸。中醫診斷：黃疸。辨證屬脾虛肝郁、濕熱留戀。治以疏肝健脾，清熱利濕。予柴芍六君子湯加減。處方：柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術10 g，薏苡仁30 g，扁豆10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，延胡索10 g，生地15 g，茵陳10 g，丹皮10 g，桔梗10 g，澤瀉10 g，火麻仁20 g，百部10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，7劑，飯后服。2010年3月15日二診：服藥后感食量有增，面癢減輕，大便已減至每日1次，仍乏力，舌質暗紅，苔黃膩、脈沉細。予上方調整：柴胡10 g，白芍10 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術10 g，薏苡仁20 g，蓮子10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，延胡索10 g，神曲10 g，麥芽10 g，谷芽10 g，桔梗10 g，澤瀉10 g，竹茹10 g，甘草10 g。繼服14劑。2010年3月29日三診：患者精神明顯好轉，面色漸潤，乏力氣短減輕，納可，舌黃膩苔退至中部，大便溏每日1行，面癢。續上方加黃連6 g，黃芩6 g，女貞子10 g，枸杞10 g。繼服14劑。2010年4月22日四診：面癢消，大便時稀，余無不適。續上方調整：柴胡10 g，白芍10 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術10 g，薏苡仁20 g，蓮米10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，神曲10 g，茵陳10 g，豬苓10 g，甘草10 g。7劑。堅持復診4個月，患者一般情況良好，體重增加5kg，偶有大便溏稀。復查肝臟功能相關指標均有明顯下降，總膽紅素16.5 umol/L，直接膽紅素6.1 umol/L，間接膽紅素10.4 umol/L，堿性磷酸酶87 IU/L，r-谷氨酸43.7IU/L，球蛋白31.4 g/L。囑控制吸煙，忌食辛辣燥烈食物。患者久病體虛，曾服數月大黃、茵陳、龍膽草等苦寒之品，使脾胃受損，納運乏力，故以柴芍六君子湯疏肝健脾為基本治法，兼清熱利濕，化痰祛瘀，標本兼顧，相得益彰，病得漸復。
　　
　　病例2：患者林某，男，76歲，于2009年9月12日初診。吞咽不暢，咳嗽、消瘦3個月。在省外某醫院確診為“食管鱗癌”，欲服中藥治療。診見：神疲乏力，形瘦面白，吞咽時咽喉及食管梗塞不舒，咳嗽，痰黃稠，氣促，口干咽燥，不欲飲，納差，二便調，舌紅，苔白，脈沉弱。BP 99/53mmHg，HR 49次/min。西醫診斷：食管鱗癌。中醫診斷：噎嗝。辨證屬津虧熱結，痰氣交阻。治以滋陰潤燥，運脾化痰。方選沙參麥冬湯加減。處方：沙參15 g，麥冬10 g，花粉15 g，玉竹10 g，扁豆10 g，桑葉10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，杏仁10 g，枇杷葉15 g，冬瓜仁12 g，薏苡仁30 g，神曲10 g，谷芽10 g，麥芽10 g，生地10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，7劑。2009年10月17日二診：自訴服藥后，精神好轉，喉及食管梗阻感有改善，咳嗽、痰稠難咯，氣促等癥減輕，鼻干咽癢口渴，舌質紅，舌苔白膩，脈緩。上方加澤瀉10 g，梔子10 g，白及20 g，白花蛇舌草10 g，薏苡仁減為20 g，10劑煎服。2010年1月20日三診：患者因與家人生氣后，外感數日，現頭昏，飲水時食管梗阻而痛，咳嗽、痰黃稠，大便干，2~3日1行，納量減少，咽癢口渴，舌苔白膩，脈細數。治以健脾滲濕，宣暢氣機。以三仁湯加減，方藥：杏仁10 g，蔻仁10 g，薏苡仁20 g，厚樸10 g，法夏10 g，滑石10 g，通草10 g，竹茹10 g，白術10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，延胡索10 g，黃芩10 g，百部10 g，甘草6 g。3劑煎服。繼以柴芍六君子湯化裁，方藥：柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術10 g，陳皮10 g，法夏10 g，扁豆10 g，枳殼10 g，延胡索10 g，夏枯草12 g，神曲10 g，谷芽10 g，桔梗10 g，澤瀉10 g，火麻仁20 g，百部10 g，甘草6 g。5劑煎服。囑保持心情舒暢，飲食宜清談，有營養，易消化，避免辛辣刺激性食物，慢食；定期復診。
　　隨訪至今1年余，一般情況穩定。患者年高體弱，因食管癌，使正氣更傷，脾胃受損，辨治中重視調理脾胃，以養胃潤肺、疏肝健脾顧其本，增強抗病能力，兼化痰濕，疏理氣機，使病情穩定。
　　病例3：患者田某，男，78歲，于2010年3月8日初診。近1月來，口渴多飲，納多，大便干結難解，每日1行，盜汗，面赤，小便黃，煩躁易怒，眠可。患高血壓30 a，糖尿病7 a。舌質紅、苔黃膩、脈細數，BP124/76 mmHg，空腹血糖6.8 mmol/L。西醫診斷：2型糖尿病。中醫診斷：消渴。辨證屬腎陰虧虛、陰虛火旺。治以滋陰瀉火，方選知柏地黃湯加減，處方：知母10 g，黃柏10 g，生地15 g，棗皮15 g，丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，沙參15 g，花粉15 g，麥冬10 g，白芍10 g，懷牛膝10 g，桔梗10 g，薏苡仁20 g，桑葉10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，7劑。適當控制食量，控制體重，忌食膏粱厚味，宜清淡、含粗纖維食物。2010年3月15日二診：患者自訴口渴減輕，大便仍難解，舌質紅、苔黃膩、脈細數。繼上方加枳實6 g，厚樸10 g，火麻仁30 g，郁李仁30 g，黃連10 g。3劑煎服。2010年3月20日三診：大便干，解時乏力，治以益氣養陰潤下，方藥：黃芪15 g，白術10 g，茯苓15 g，生地20 g，麥冬15 g，玄參10 g，沙參15 g，枳實6 g，火麻仁30 g，郁李仁30 g，桔梗10 g，淮牛膝10 g，黃連10 g，薏苡仁20 g，甘草10 g。5劑煎服。2010年4月2日四診：多飲減輕，便秘改善，但解便仍覺得乏力，黃膩苔明顯退去，上方繼服5劑。
　　患者年老陰虧，津液不足。津虧腸燥，傳導失職，而致解便困難，治以滋陰增液，潤腸通便，并未用大黃，恐苦寒太過損傷脾胃。導師告誡老年病攻邪應謹慎從事，攻伐易，復正氣難。即便急下，要中病即止，攻中有守，祛邪而不傷正。
　　病例4：患者許某，男，80歲。于2011年1月20日初診，6個月前因下肢疼痛，診為“下肢靜脈曲張”，“2型糖尿病”經某醫院治療病情穩定出院，至今身體虛弱，欲服中藥調理。患糖尿病10 a，一直注射胰島素，服拜糖平。癥見：面色無華，肢軟懶行，乏力聲低，氣短懶言，下肢皮膚紫黑、干燥、甲錯、麻木疼痛，口干多飲，多食，眠差，畏寒，大便偏干，耳鳴，舌質暗紅，邊尖可見瘀點，苔白，脈沉弱。BP 109/89mmHg，P 95次/min。西醫診斷：2型糖尿病。中醫診斷：消渴。辨證屬氣陰兩虛，瘀血阻滯。治以補氣活血化瘀通絡。以補中益氣湯加減。方藥：黃芪15 g，白術10 g，黨參15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，生地15 g，赤芍10 g，白芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，三七粉（另包，沖服）10 g，葛根15 g，桑枝10 g，懷山藥15 g，山茱萸15 g，丹皮10 g，遠志10 g，夜交藤10 g，甘草10 g。水煎服，7劑，每日1劑，囑適當控制食量，盡量多活動。2011年1月31日二診：服藥后乏力、氣短、睡眠均有改善，余癥同前。上方去桃仁、紅花，黃芪用至20 g。10劑水煎服。2011年2月14日三診：患者精神好轉，下肢皮膚紫黑略變淺，疼痛稍有減輕，空腹血糖14 mmol/L，口干多飲，耳鳴，頭暈，二便調，舌質暗紅，邊有瘀點，苔白，脈沉弱。以上方調整：黃芪10 g，白術10 g，黨參15 g，茯苓15 g，生地15 g，赤芍10 g，白芍10 g，當歸15 g，天麻粉（另包，沖服）10 g，葛根15 g，桑枝10 g，伸筋草15 g，秦艽10 g，懷山藥15 g，山茱萸15 g，丹皮10 g，天花粉15 g，沙參15 g，麥冬15 g，枸杞10 g，甘草10 g。6劑水煎服。2011年2月21日四診：左腿外側出現水皰1 d，流黃色液體，無發熱，餐后2 h血糖19 mmol/L，患者拒絕住院，要求繼服中藥。辨證屬熱毒壅盛，濕阻瘀滯，治以清熱解毒，利濕祛瘀。予人參白虎湯加減。方藥：生石膏（另包，先下）30 g，知母10 g，粳米10 g，蘇條參15 g，懷山藥15 g，蓮子10 g，白蔻仁10 g，柴胡10 g，黃連10 g，黃柏10 g，生地15 g，天花粉15 g，桔梗10 g，澤瀉10 g，木通10 g，苦參10 g，紫草10 g，甘草10 g。6劑水煎服，配合“百多邦”局部外用。2011年3月3日五診：腿局部潰口流液已干，皮色變淺。以上方加黃芪15 g，5劑煎服。2011年3月14日六診：左腿潰口已結痂，皮膚變淺，可在室內自行慢走，餐后2 h血糖稍降（15.2 mmol/L）。調整方藥：黃芪15 g，白術10 g，黨參15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，生地15 g，白芍10 g，花粉15 g，玉竹10 g，桑寄生10 g，淮牛膝15 g，枸杞10 g，杜仲10 g，丹參10 g，甘草10 g。5劑水煎服，隨診。
　　患者年高體弱，消渴氣耗陰傷，日久入絡，脈絡瘀阻，熱毒蘊積故下肢痛，進而發為癰疽。治療以補中益氣湯為基礎顧其本，氣血漸充，兼活血通絡，清熱解毒而獲良效。
　　（收稿日期：2011-04-06）