狼瘡性腎炎診治思路的探討

　　關鍵詞：狼瘡性腎炎；診治思路；中西醫療法
　　中圖分類號：R593.24 文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）06-0025-02
　　
　　系統性紅斑狼瘡（Systemic Lupus erthematosus，SLE）是一種好發于育齡女性，具有多種自身抗體、多臟器受累，病程遷延反復，死亡率較高的自身免疫性疾病，以發熱、關節炎、皮疹、腎臟損害等為主要臨床表現。SLE出現腎臟損害時稱（Lupus nephritis，LN），表現為蛋白質、血尿、管型尿、水腫、高血壓、腎功能不全等，50%~70%的SLE病種中會出現臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學改變。LN對SLE預后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。
　　筆者自1993年以來運用導師云南省首批名中醫、云南中醫學院孟如教授之經驗治療LN，獲得較好療效，茲結合個人體會總結如下。愿與同道共同探討，以求斧正。
　　
　　1 謹守病機，扶正祛邪貫穿治病始終
　　
　　祖國醫學歷代文獻中無LN相應的名稱及系統論述。LN系SLE引起的臨床常見的繼發性腎損害，故其病因病機受SLE的影響，同時亦伴有自身特點。本病病因：內因多系素體陰虛，外因多與感受邪毒有關。正虛總以陰虛為重要，邪毒又多以熱毒最為關鍵。在內則素體陰虛，在外則易感邪熱。虛熱與熱火，兩熱相加，同氣相求，肆虐不已，戕害臟腑，損傷氣血。在本病的發生發展過程中，瘀血、痰濁、濕熱、水濕等亦屬常見。
　　LN的初、中期多見熱毒熾盛，肝腎陰虛；中、后期則邪熱入營，氣陰兩虛；后期則脾腎陽虛，血瘀內阻。其實熱以熱毒熾盛為主，虛熱則見于肝腎陰虛或氣陰兩虛，陰虛則內熱。由于水濕滯留，故本病每多見濕濁或濕熱內蘊之象。
　　祖國醫學有“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”、“邪氣盛則實”、“精氣奪則虛”之觀點。從中醫整體觀念出發，筆者認為先天稟賦不足，后天失養或素體陰虛，邪毒即乘虛而入或邪入之后，由于自身不能抗邪外出，正虛邪戀，導致五臟、六腑、氣、血、津液等虛損性變化，造成陰陽平衡、整體功能失調，是該病發生且遷移難愈之由；本虛標實或虛實互現，是該病病機的關鍵。為此，擬定“扶正祛邪”為治療該病之大法，且貫穿于治病始終。治療的重點在于審證求因，審察好疾病發展過程中邪正消長、輕重緩急、寒熱虛實，把握好“急則治其標”、“緩則治其本”、“實則瀉之”、“虛則補之”、“損者益之”的原則，調整好臟腑、氣血、津液、陰陽的平衡來達到扶正祛邪的目的。通過“扶正—祛邪”的免疫調節作用，正勝邪，截斷其惡性因果轉換鏈，促使免疫的調節歸于正常，使機體以最佳的反應方式排除異己抗原，減少自身組織受到損傷，盡快使機體恢復正常的生理狀態，以期從根本上消除該病發生的各種致病因素而保持機體的相對穩定。
　　
　　2 病證結合，篩經方重藥理中西匯通
　　
　　治療LN，宜西醫辨病與中醫辨證相結合，即治療中嚴格把握好西醫的客觀生化指標、病理變化，使中醫宏觀辨證與西醫微觀觀測指標有機地結合起來；同時，在中醫理、法、方、藥傳統思路上重視現代醫學對專病專方專藥的研究成果，篩選出經研究證明對機體的免疫功能具有某種藥理作用、藥效及有效成分等的經方、中藥組成方對、藥對進行辨證施治。現代藥理研究結果已證實，筆者常用于治療該病的經方如黃芪生脈二至湯、六味地黃二至湯、黃芪八珍湯、金剛丸合附桂理中湯、酸棗仁湯合生脈飲、防己黃芪湯合豬苓湯等均具有免疫調節作用。常用于治療該病的中藥，如具有增強單核巨噬細胞系統功能常用的扶正藥有黃芪、黨參、白術、靈芝、淫羊藿、補骨脂、枸杞、杜仲等；祛邪藥有白花蛇舌草、紫草、青蒿、山梔、丹皮、黃[KG(0.1mm]連、知母、魚腥草、金銀花、柴胡等；活血化瘀藥有丹參、當歸、蒲黃等。具有增強細胞免疫、促進淋巴細胞轉化及E-玫瑰花環形成的扶正藥有黃芪、黃精、靈芝、淫羊藿、菟絲子、鎖陽、五味子、何首烏、女貞子、旱蓮草、薏苡仁、阿膠、杜仲、龜板等；祛邪藥有桑葉、蒲公英、柴胡等；活血化瘀藥有當歸、雞血藤、紅花、王不留行等。具有影響體液免疫功能的扶正藥有黃芪、黨參、枸杞、女貞子、鱉甲、肉桂、砂仁等；祛邪藥有金銀花、黃柏、柴胡、青蒿、龍膽草等；活血化瘀藥有丹參等。通過臨床體會，一般扶正藥多具有免疫增強作用，祛邪藥多具有免疫抑制作用，而有的扶正藥如黃芪、黨參等既能提高免疫功能，又能抑制癌細胞的生長（祛邪）；有的祛邪藥如白花蛇舌草、黃連等又能提高免疫功能（扶正）；活血化瘀藥如丹參、益母草通過改善血液循環來達到抑制膠原結締組織增生的目的。
　　
　　3 揚長避短，廣思路，中西合參療痼疾
　　
　　SLE損傷組織器官極多，臨床癥狀異常復雜，纏綿難愈，尤其對繼發于SLE的LN這一痼疾更是如此，僅用單一的中醫藥治療，很難奏效。此時應兼取中西醫之長，采用中西藥物結合治療之，方可提高臨床療效。腎上腺皮質激素如強的松、地塞米松等通過其抗炎、抑制抗體生成、抑制T細胞破壞靶細胞、抑制單核—巨噬細胞的吞噬作用、抑制血管活性物質的釋放和穩定溶解酶體以及抑制各種變態反應等多途徑來防止組織器官受損傷等的免疫抑制作用，對治療該病具有顯著療效。但長期或大量使用后常導致類腎上腺皮質激素功能亢進癥、腎上腺皮質功能萎縮或功能不全、誘發和加重潰瘍、偶爾誘發精神病甚至腫瘤等副作用。因此，臨證中要極其重視中、小劑量的激素使用法。在中西藥共用中、西藥以口服強的松片為主，輔以氯化鉀、鈣片、硫糖鋁等。中藥每日1劑，分3次溫服。為了杜絕病情反跳及減少激素所致的副作用，在病情平穩，中藥取效后，應有規律地逐漸遞減強的松片及其輔助西藥至停服或強的松片維持量，再長期使用中藥治療至病情完全緩解或痊愈。
　　（收稿日期：2010-12-06）