原位偏側切斷內括約肌結合硝苯地平片口服治療Ⅱ\\Ⅲ期肛裂30例

　　摘 要：目的：觀察原位偏側切斷內括約肌結合硝苯地平片口服治療Ⅱ、Ⅲ期肛裂的療效。方法：選取本科2008年9月~2009年9月合格患者60例，將其隨機分為2組，治療組采用原位偏側切斷內括約肌結合硝苯地平片口服，對照組采用肛裂切除術。觀察比較術后并發癥、切口愈合時間、治愈率、復發率的差異。結果：2組患者在療效及復發率方面無差異，但治療組在術后并發癥及切口愈合時間方面明顯優于對照組（P<0.05）。結論：采用原位偏側切斷內括約肌結合口服硝苯地平片治療Ⅱ、Ⅲ期肛裂有較好的療效。
　　關鍵詞：Ⅱ、Ⅲ期肛裂；原位偏側切斷內括約肌；硝苯地平片
　　中圖分類號：R266 文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）06-0041-02
　　
　　1 臨床資料
　　
　　1.1 一般資料 選取本科2008年9月~2009年9月合格受試患者60例，將其隨機分為治療組和對照組各30例。治療組中男15例，女15例，年齡18~70歲，平均41歲；Ⅱ期肛裂16例，Ⅲ期肛裂14 例。對照組中男13例，女17例；年齡18~70歲，平均39歲；Ⅱ期肛裂15例，Ⅲ期肛裂15 例。60例患者病程均為1~9 a。2組患者性別、年齡、病程、病情方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
　　1.2 診斷標準 參照1994年國家中醫藥管理局發布《中華人民共和國中醫藥行業標準?6;中醫肛腸科病癥診斷療效標準》［1］。Ⅱ期肛裂：有反復發作史，創緣不規則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物。Ⅲ期肛裂：肛管緊縮，潰瘍基底部呈現纖維化，伴有肛乳頭肥大，潰瘍鄰近有哨兵痔，或有潛行瘺管形成。
　　1.3 納入標準 符合Ⅱ、Ⅲ期肛裂診斷標準，年齡在18～70歲之間，且無手術禁忌癥的患者。
　　1.4 排除標準 伴有消化道感染性及出血性疾病、精神病、糖尿病、低血壓、高血壓、嚴重心腦血管疾病、嚴重過敏、凝血機能障礙、孕婦、Ⅲ期肛裂后正中潛行瘺管形成、不同意手術治療者。
　　1.5 中止和剔除試驗的標準（不超過總數5%） 治療組患者嚴格觀察硝苯地平的副作用，術前患者簽訂知情同意書。如果患者因藥物副作用不能進行治療作為剔除病例，應中止臨床試驗，并納入無效病例統計。
　　
　　2 治療方法
　　
　　2.1 治療組 術前口服硝苯地平20 mg，在局麻下，患者取側臥位，肛管及直腸下段常規消毒后，延長截石位6點位裂口，切口外側向5點位或7點位方向偏移，上至齒線，下方超出裂口下端1 cm左右，右手食指放入肛內，彎血管鉗從切口進入，在右手食指的引導下從齒線處穿出，挑起部分內括約肌并切斷。如果裂口在前側12點位手術時將切口向1點位或11點位方向偏移。切口向下延長1 cm左右，使其引流通暢，同時將上方肥大肛乳頭、下端哨兵痔一并切除。雙手食指插入肛門，交叉持續擴肛2 min左右，能容納4指為度。切口凡士林紗條引流，塔形紗布加壓，寬膠布固定。
　　2.2 對照組 在局麻下，患者取側臥位，肛管及直腸下段常規消毒后，沿裂口正中作縱行切口，上至齒線，下方略出裂口下端1cm左右，切口深度以切斷部分內括約肌為度。如果裂口在前側12點位，在裂口正中作縱行切口，上至齒線，下方超出裂口下端1cm左右，以下處理同治療組。
　　60例患者術后用相同抗生素常規預防感染、止血治療5 d，痔爽靈洗劑坐浴，每次15~20 min，每日2次，院內制劑三黃軟膏換藥，紅外線照射創面以促進愈合。治療組自術后第1天起，每天口服硝苯地平10 mg，每日2次。共用10 d。并嚴格觀察硝苯地平的副作用。
　　
　　3 觀察指標
　　
　　以視覺模擬評分法（visual analogue scale VAS）評估術后第1次排便時肛門疼痛、水腫、出血，術后半月肛門溢液、漏氣等并發癥，切口愈合時間，治愈率，術后半年隨訪2組患者復發率，治療組嚴密觀察硝苯地平副作用。
　　
　　4 療效標準與治療結果
　　
　　4.1 療效標準 參照國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》［1］。治愈：癥狀消失，裂口愈合；好轉：癥狀改善，裂口或創面縮?。晃从喊Y狀無改善，裂口無變化。
　　4.2 治療結果 見表2~表3。
　　治療組2例患者出現輕微面部潮紅，說明硝苯地平副作用小，對正常血壓影響較小。
　　
　　4 討論
　　
　　現代研究結論：肛裂是指肛管皮膚發生縱行全層裂開形成的梭形或橢圓形潰瘍，好發于肛門后正中，也可見于前正中。以肛門周期性劇烈疼痛為主要臨床表現，多見于中青年，反復發作，愈合率低，嚴重影響人們的生活［2］，占我國肛腸疾病發病率的4.12%，其病因是內括約肌痙攣，病理生理學學實質是高肛壓低血流，治療目的是以阻斷“局部缺血——括約肌痙攣——加重缺血”這一惡性循環［3］，傳統手術術后并發癥多、患者痛苦大，因此探索一種能縮短病程、加快裂口愈合、降低并發癥的治療方式迫在眉睫。本科結合現代醫學理論的研究，參考大量文獻資料后，在傳統肛裂手術的基礎上逐漸摸索出目前尚未有文獻報道的原位偏側切斷內括約肌合硝苯地平片口服治療Ⅱ、Ⅲ期肛裂的治療方式：①原位偏側切斷內括約?。?］，切口偏離了肛管前、后正中位，首先避開了術后排便時張力著力點，可減輕患者術后排便痛苦，其次避開前后側血供差的特點，使創面愈合快；②硝苯地平為鈣離子拮抗藥，拮抗鈣離子跨膜內流，使外周動脈舒張，降低外周阻力［5］；孫剛［6］報道：口服硝苯地平片治療慢性肛裂62例，為慢性肛裂無損傷治療研究作了可靠探索，最近研究表明［7］，硝苯地平能抑制細胞外的鈣離子進入內括約肌的肌漿，減少肌纖維的機械收縮，能使肛管內括約肌松弛，降低肛管靜脈壓，增加肛管皮膚的血流灌注，從而緩解疼痛和促進裂口愈合；③本科兩者結合既解決內括約肌痙攣，降低肛管壓力，提高了血流灌注，將肛裂現代病因學高肛壓、低血流變為低肛壓、高血流，又具有手術創傷小、術后痛苦輕、療程短、復發率低、安全性高、科學經濟，符合當前微創手術的理念，值得臨床推廣。
　　
　　參考文獻：
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　　（收稿日期：2011-01-05）