從辨證論治的角度談對(duì)《金匱要略》方后注的認(rèn)識(shí)

　　關(guān)鍵詞：金匱要略；方后注；辨證論治；體會(huì)
　　中圖分類號(hào)：R222 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）05-0089-01
　　
　　方后注是仲景辨證論治學(xué)說的羽翼部分，對(duì)方后注的研讀是全面掌握仲景辨證論治學(xué)說的必要之舉，同時(shí)許多方后注也是仲景的經(jīng)驗(yàn)之談，為筆者臨床指出了具體應(yīng)用的方法。正如柯琴所云：“仲景制方療病，隨立禁于后，使人受其功，不蹈其弊也。”仲景立意高深，用心良苦。授人以魚，亦不忘授人以漁。本文重點(diǎn)是從辨證論治的角度談對(duì)《金匱要略》方后注的認(rèn)識(shí)。
　　
　　1 學(xué)習(xí)《金匱要略》講求以方測(cè)證
　　
　　其實(shí)也要注意以方后注測(cè)證。方后注為筆者進(jìn)一步認(rèn)識(shí)病機(jī)和治則提供了良好契機(jī)。
　　“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。”升麻鱉甲湯方后注：“上六味，以水四升煮取一升，頓服之，老小再服。取汗。”；“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”
　　有方后注 “取汗”二字，就容易理解：這里的陰陽主要是指病位，而非病性。陽毒是疫癘邪毒入侵陽位，其病位在上、在表。治法當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，活血解毒，排膿透表，從表發(fā)之；而陰毒入侵陰份，隱而在里，阻滯血脈，無須雄黃、蜀椒之以陽從陽，當(dāng)然需去掉二者。
　　栝蔞瞿麥丸的方后注：“……以小便利，腹中溫為知。”由此可知栝蔞瞿麥丸病機(jī)是下焦陽虛，陽不化津，水氣內(nèi)停而致口渴、小便不利，以及腹中不溫。茵陳蒿湯治谷癉的方后注“……小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”再聯(lián)系《傷寒論》278條“……太陰當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩下利十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。”由此可明白：凡濕熱黃疸都有氣機(jī)不暢，大小便不利，邪無出路，郁而發(fā)黃的病機(jī)。相應(yīng)梔子通利小便，大黃通利二便，茵陳清脾胃肝膽之濕熱，而黃疸自除。這是茵陳蒿湯的方義。
　　
　　2 《金匱要略》中防己黃芪湯、厚樸七物湯、白術(shù)散、竹葉湯等方后注中的藥物加減變化法
　　
　　體現(xiàn)了仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之” 的辨證論治原則。同樣方后注中異病同治的思想也體現(xiàn)了仲景圓機(jī)活法的辨證精神。筆者領(lǐng)會(huì)這種精神，就可以據(jù)經(jīng)之旨擴(kuò)大經(jīng)方的應(yīng)用范圍。溫經(jīng)湯的方后注：“……亦主婦人少腹寒，久不受孕；兼治崩中去血，或月水來多，及至期不來。”說明溫經(jīng)湯不僅治療崩漏、月經(jīng)不調(diào)，還治療少腹冷痛、不孕等只要符合沖任虛寒，瘀血發(fā)熱的病機(jī)即可；當(dāng)歸散的方后注：“……妊娠常服易產(chǎn)，胎無疾苦。產(chǎn)后百病，悉主之。”這說明當(dāng)歸散是安胎、養(yǎng)胎及產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)安全有效的方劑，只要辨證、用藥合法，就可以長(zhǎng)期服用。九痛丸不僅治九種心痛還可以“治卒中惡，腹脹痛，口不能言。又連年積冷，流主心胸痛，并冷腫上氣，落馬墜車血疾等”。王不留行散的方后注：“……小瘡即粉之。大瘡但服之，產(chǎn)后亦可用。”
　　
　　3 根據(jù)具體病情分析，立禁忌及護(hù)理，體現(xiàn)了辨證論治的核心理念
　　
　　現(xiàn)在臨床上立禁忌及護(hù)理有一種趨勢(shì)：要么就無所囑托，要么就千篇一律，甚則把禁忌及護(hù)理寫于藥袋之上，視所有人種如一，毫無辨證可言。重溫仲景之方后注，真有醍醐灌頂之感。
　　葛根湯如桂枝湯禁忌，禁生冷、粘滑、肉面……以防戀邪傷正，而治氣血虛寒腹痛的當(dāng)歸生姜羊肉湯卻以羊肉為君以補(bǔ)益升散氣血；治大風(fēng)之侯氏黑散禁大蒜以防加重虛陽上越，而瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯以薤白為臣自下而上，從陰出陽，通陽散結(jié)，行氣化痰以解痰濁蒙蔽胸陽之胸背痛；桂枝類方禁生冷粘滑酒肉之類，瓜蔞薤白半夏湯、紅藍(lán)花酒湯、下瘀血湯等卻以酒為諸方之要藥。
　　同用粥，厚樸麻黃湯先煮小麥?zhǔn)欤ǔ芍啵プ遥瑑?nèi)諸藥……，硝石礬石散用大麥粥和服。上述兼以麥入心而助火生土以制水濕，并防石膏、硝石、礬石礦石類藥物傷中。枳實(shí)芍藥散治癰膿，以大麥粥下之，大麥助心氣以制瘍膿；訶黎勒散米粥和服，以米粥和中轉(zhuǎn)氣治氣利；大建中湯服藥后當(dāng)一日食糜粥﹙熬的比較爛的粥﹚以資脾胃，溫中陽。十棗湯得快利，糜粥自養(yǎng)以達(dá)驅(qū)邪而不傷正。栝蔞桂枝湯、桂枝加黃芪湯啜熱粥以助汗出驅(qū)邪。白虎人參湯、白虎加桂枝湯、桃花湯煮米熟湯成。以上諸方都暗含仲景辨證用粥之意，其義深遠(yuǎn)幽長(zhǎng)，不盡詳述。
　　同為發(fā)汗，桂枝系啜熱粥以助發(fā)汗；防己黃芪湯坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗；竹葉湯溫覆使汗出；五苓散則多飲暖水以助發(fā)汗。同為煮湯藥，百合知母湯、滑石代赭湯以甘寒的泉水煮湯以清熱利尿，導(dǎo)熱下行；半夏干姜散、礬石湯以甘酸性涼的漿水煮湯，解毒和中，引氣下行，以止嘔噦及腳氣上沖；茯苓桂枝甘草大棗湯以甘瀾水煮藥。甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以勺揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐。以水揚(yáng)之千遍，陽動(dòng)甘輕清，方用之而不助水邪。
　　所謂“于細(xì)微處見精神”。無論是服藥的次數(shù)、劑量及服藥的具體方法，還是藥后反應(yīng)及護(hù)理等等無一不反映仲景辨證論治的核心理念。
　　（收稿日期：2011-08-23）