中醫辨治老年眩暈的體會

　　關鍵詞：眩暈；中醫藥療法；病因病機
　　中圖分類號：R255.3　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007—2349(20u)02—0031—02
　　
　　1　對老年眩暈病因病機的認識
　　
　　導致老年眩暈的原因很多，如：飲食不節，情志所傷，勞累過度以及年老久病等均為致病因素。病機也較繁雜，筆者根據多年臨床經驗，將本病病機歸結為風、火、痰、瘀、虛，虛指正氣虧虛。多由操勞過度，病后體虛，損傷脾胃，氣血生化乏源，或年老體弱多病、久病，亡血失精致肝腎不足，精血虧虛，不能上榮于腦髓脈絡而見眩暈；風為肝風、外風。由于正氣不足脈絡空虛，以致風邪外侵，留于經絡，氣血痹阻腦髓，腦髓失養，或陰虛生內熱，水不涵木產生肝風內動；火以肝火、心火常見。多因五志過極、暴怒傷肝導致心肝火盛，或肝郁氣滯，久郁化火，以及肝腎陰虛火旺，或痰郁化火，痰火上擾引起眩暈；痰多因年老脾虛、飲食不節傷脾和肝病傳脾，脾失健運，脾虛不能運化水濕，聚濕生痰，或風火相煽，灼津煉液成痰；瘀為氣滯、寒凝，血脈受阻或氣虛帥血無力，則血流遲緩瘀阻腦絡形成眩暈。
　　綜上所述，老年眩暈的病因總屬臟腑功能受損，氣血陰陽失調所致。常見正氣虧虛，尤以肝腎陰虛和脾胃氣虛為主。病理因素為肝風、痰火、血瘀上擾清竅，頭竅受擾而發本病，本病病位在腦，以脾胃肝腎功能受損密切相關。
　　
　　2　辨治方法
　　
　　歷代對眩暈的治療分型較多，本病病機多屬本虛標實、上盛下虛。本虛以肝腎陰虛，脾胃氣虛較為多見，標實多為發病初期或年歲不甚老者，常見肝火亢盛，瘀血阻絡，濕蘊痰濁。臨床上又以虛實挾雜者較多見。如：陰虛陽亢，氣虛血瘀，脾虛痰濁中阻，腎虛痰瘀互結等。然筆者從臨床治療的實踐出發，認為不必拘泥于分型。臨床上眩暈一證多虛實挾雜，癥情往往時輕時重，時緩時急，當注意辨別虛實主次。若發病迅速，病勢加劇，多兼外邪侵襲者屬標實，若病勢轉緩，病情纏綿，即以本虛為主。如此辨明虛實緩急，才能正確施治而獲效。故治療本病時強調以辨證論治為主。筆者根據老年眩暈的病因病機，結合診治的臨床體會，將本病的辨證治療概括如下。
　　2.1 滋補肝腎法 適用于老年陰虧，肝腎不足以致精虛髓虧之眩暈，癥見：頭暈目眩，耳鳴，失眠，口干，咽燥，腰膝酸軟，舌紅苔薄少津，脈細弦等癥。常用杞菊地黃丸合二至丸化裁施治。偏陰者加龜板、白芍、阿膠等；偏氣虛者加太子參、黃芪等。筆者在運用本法時，十分注重脾胃之健運，方中適當佐人醒脾開胃之砂仁，則有補而不滯，滋而不膩之功效。
　　2.2 育陰潛陽法 適用于久病、大病及年老陰津虧損，陰虧于下，陽亢于上而致虛風上擾之眩暈。癥見，頭暈、頭痛、心煩易怒，失眠、震顫、肢麻，舌紅少苔，脈弦數等癥。臨床常用鎮肝熄風湯化裁治之。常用珍珠母、石決明、龍骨、牡蠣等重墜之品以平肝潛陽，白芍、龜板等柔肝養陰以達潛陽熄風之目的。
　　2.3 化痰和中法 適用于痰濁中阻，清陽不展之眩暈，癥見：頭暈目眩，胸脘滿悶，惡心嘔吐，苔膩，脈弦等癥。痰濁偏寒者常用半夏白術天麻湯化裁；痰濁偏熱者常用溫膽湯配天麻、鉤藤、荷葉頂、石菖蒲以達清膽和胃，開竅寧神，熄風化痰之功；痰濁化熱傷陰者常用天麻鉤藤飲化裁，方中天麻為治療眩暈之要藥，無論痰眩、虛眩皆可用之，在臨床上確有熄風、鎮眩之殊效：鉤藤除配溫膽湯治痰濁上擾之眩暈外，還配龍膽瀉肝湯治肝火亢盛兼挾濕熱引起的頭暈、頭痛。一般鉤藤的治療劑量為15g，如患者血壓較高時劑量加大至30g，用于降壓時須后下，煎5～7 min即可，用祛風邪時，常與諸藥同煎。
　　2.4 養血安神法 適用于氣虛血少，肝失所養，虛風上擾之眩暈。癥見：眩暈時作，面色萎黃，失眠、心煩、肢體顫抖，舌淡苔白，脈細弱等癥，筆者習用生脈散合酸棗仁湯化裁，常配夜交藤、珍珠母、琥珀末，諸藥合用，既可益氣養血、榮心安神，又可鎮潛虛風而定眩，偏陰虛者加玉竹、沙參、石斛；氣血兩虛明顯者用歸脾湯化裁施治。
　　2.5 益氣升陽法 適用于中氣不足，清陽不升之眩暈。癥見：頭暈目眩，氣短乏力，動則尤甚，舌淡苔白，脈細弦等癥。筆者治以補中益氣湯化裁，方中潞黨參易為蘇條參以益脾扶胃，甘平益中，補而不峻，取其和達。若氣虛挾濕者加葛根、荷葉頂、砂仁等升清化濕，荷葉頂、砂仁氣味芳香，化濕和胃醒腦；葛根助柴胡、升麻升舉陽氣，又能透腦醒神，加速定眩平暈之效。
　　2.6 益氣化瘀法 適用于氣虛血瘀，脈絡不通、清竅失養之眩暈。癥見：頭暈頭痛，時發時止，反復不愈，走路不穩，舌質暗舌邊有瘀斑，脈弦或澀。藥用自擬驗方“益氣活血湯”治之。黃芪30 g，丹參15 g，益母草30 g，太子參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，川芎10 g，赤芍15 g，紅花10 g，三七粉5 g，葛根30 g，甘草10g，全方具有益氣活血，祛瘀通絡之效，方中益母草為治婦科疾病之良藥，筆者根據其具有活血祛瘀，利水消腫之功，擴展用于治療心腦血管病癥中。如益母草配丹參、黃芪能增強益氣活血之力，治療氣虛血瘀所致諸疾；益母草配西洋參、澤蘭則利水消腫而強心，治療心衰水腫，小便不利；益母草配天麻鉤藤則治療肝陽上亢所致高血壓，若為中風后遺癥引起的眩暈，筆者常用補陽還五湯化裁治療，若瘀血偏重者加大補氣藥的同時伍以蟲類破血祛風藥，如水蛭、全蝎、蜈蚣以達祛瘀熄風而不傷正之功。
　　總之眩暈治法較多，筆者擬定以扶正為主，祛邪為輔的治療原則，選方用藥時須根據老年人的特點，藥物劑量宜小不宜大，藥效以平和為主，中病即止，對病情危重者，必要時須采用綜合治療措施以防病情變化。
　　
　　3　病案舉例
　　
　　3.1　病例1 周某，男，68歲，于2002年5月17日初診。患者素有眩暈病史，甚則頭昏，頭痛，兩側發脹。1997年曾在某醫院確診為高血壓病Ⅱ期。3日前因工作勞累引發眩暈之疾，遂來就診。癥見：頭目眩暈，步履不穩甚則跌仆，舌強，語言不利，少寐多夢，口千咽燥，大便干結，舌紅少苔，脈細數。查：血壓：150／100 mmHg，中醫診斷：眩暈。辨證：肝腎陰虛，陰虛風動。治宜滋補肝腎，養陰熄風。處方：杞菊地黃湯合二至丸加減。藥用：枸杞15 g，菊花10 g，棗皮15 g，淮山藥15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，丹皮15 g，熟地15 g，女貞子15 g，旱蓮草15g，丹參15g，砂仁8g，炒棗仁20g，天麻15g，夏枯草30g，葛根15g，甘草10g，每日1劑，水煎分2次溫服，服藥6劑后未再跌仆，舌紅苔薄，仍有眩暈，口干，神疲乏力。上方改為生脈六味繼進6劑，以增加益氣養陰之力，眩暈等癥逐漸消失，病情穩定。囑注意穩定血壓以鞏固療效。
　　按：患者原有眩暈病史，素體肝陽偏亢，復加久病，過勞則傷腎，肝腎陰虛，陰虛風動發為眩暈。筆者抓住“肝風”“腎虛”特點，從滋腎育陰著手，木得水則潤，使肝風得平，虛熱得清，眩暈減輕，繼用益氣養陰，則眩暈自止。
　　3.2 病例2 田某，女，58歲，于2002年5月15日初診。患者眩暈時作時止，胸悶，心慌，胃脘不適，夜寐多夢，口淡，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。查：血壓130／80mmHg。中醫診斷：眩暈，辨證：脾胃不和，痰濁上擾。治宜：化濕和中，祛風化痰。處方：溫膽湯加減，藥用：天麻15 g，鉤藤30克(另包后下)，荷葉頂3個，葛根30g，砂仁8 g(沖)，法夏15 g，陳皮10g，茯苓15 g，枳實15 g，竹茹1團，丹參15 g，石菖蒲5 g，炒棗仁20g(沖)，甘草10g，每日1劑，水煎分2次溫服，連服3劑后，復診眩暈減輕，飲食略增，舌淡紅苔薄白，此痰濁已退，風邪漸平，當效不更方兼調理善后，6劑而告愈。
　　按：該患者年愈半百，眩暈時作時止，胸悶心慌，胃脘不適。此乃素體脾虛，運化不及，聚濕生痰，痰濁中阻致清陽不升，濁陰不降，由痰而發，病在脾胃。筆者辨治重在化濕和中，祛風化痰。加入炒棗仁、丹參等藥以養血安神，諸癥隨