“神木模式”的三大核心:走向全民醫療保險\\醫保購買醫藥服務\\醫療服務市場化

　　摘要：“神木模式”的特征并非所謂“全民免費醫療”，而是其三大制度安排：其一，神木縣建立了一種保障水平較高的全民醫療保險制度；其二，神木縣的醫保機構代表所有參保者向各種醫療機構購買醫藥服務；其三，神木縣形成了民營醫療機構占據多數的多元化醫療服務市場格局。因此，“神木模式”恰恰就是“有管理的競爭”的一個具體實踐。神木模式最值得其他地區借鑒的，主要不是什么“免費醫療”，而是神木的醫療服務體系已經實現了“管辦分開”，醫療服務供給已經基本實現了民營化、市場化。
　　關鍵詞：神木模式；三大核心；全民醫療保險；醫保購買醫藥服務；醫療服務市場化
　　中圖分類號：R197.1
　　
　　國家“新醫改方案”把“全民醫療保險”確立為中國醫療保障體系改革的方向，而“神木模式”的創建者和激賞者則揮舞著“全民免費醫療”的大旗。難不成神木縣要走出一條新路？
　　實際情形全非如此。通過實地考察，我們發現，由于機緣巧合，神木縣的確在醫藥衛生體制改革上走出了一條新路。然而，這條新路的特征并非所謂“全民免費醫療”，而是由三大制度安排所組成：其一，神木縣建立了一種保障水平較高的全民醫療保險制度；其二，神木縣的醫保機構代表所有參保者向各種醫療機構購買醫藥服務；其三，神木縣形成了民營醫療機構占據多數的多元化醫療服務市場格局。
　　可以說，神木醫改中的所作所為，恰恰就是我們多年來所倡導的“有管理的競爭”，或“有管理的市場化”。所謂“有管理的競爭”，可以用三句話來概括：（1）走向全民醫保，政府在醫療籌資中扮演積極而有效的角色；（2）公立醫療保險代表參保者的利益向各類醫療機構購買醫藥服務；（3）醫療服務體系走向市場競爭，其中政府以購買者（通過醫保機構）、監管者和推動者的角色參與到醫療服務的市場之中。在很大程度上，“有管理的競爭”就是國家“新醫改方案”為中國醫改指出的一個戰略方向。
　　“神木模式”恰恰就是“有管理的競爭”的一個具體實踐，但由于種種原因，無論是“神木模式”的創建者還是其頌揚者，均有意無意地回避著“競爭”或“市場化”這類字眼。
　　神木縣為“有管理的競爭”建立了相對完整的制度結構，而這種制度結構在中國的范圍可謂絕無僅有，因此稱之為“神木模式”并無不妥。走向全民醫療保險、醫療保險購買醫療服務、醫療服務走向市場化，這三大制度安排構成了“神木模式”制度結構的整體。忽視其中任何一部分就如同盲人摸象。倘若將“神木模式”刻畫為“全民免費醫療”，并且進一步視之為計劃經濟時代公費醫療體制的全民化，更具有誤導性和危險性。
　　
　　一、神木模式特征之一：走向“全民醫療保險”
　　
　　討論“神木模式”，首先需要回答，其制度安排到底是不是“全民免費醫療”？早在“神木模式”聲名鵲起之時，本文第一作者曾通過對其政策文件的考察指出，在新醫改的大背景下，神木醫改的制度模式并不是“全民免費醫療”而是“全民醫療保險”。這一判斷現在已經得到了充分的證實。
　　一般認為，英倫三島、北歐、南歐、中國香港地區以及相當一部分發展中國家（一般為前英國殖民地）實行“全民免費醫療”，所有合法居民無需繳費，自動成為受益者。然而，根據《神木縣全民免費醫療實施辦法（試行）》（神政發〔2009〕3號），“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療”。
　　其實，神木縣同全國其他很多地方（尤其是推進了醫療保障體系城鄉一體化的地方）大同小異，建立了以城鎮職工基本醫療保險和城鄉合作醫療為主干的基本醫療保障體系，其中在其他地方一般以“城鄉居民基本醫療保險”命名的制度在神木縣被冠名為“城鄉合作醫療”。名稱如何并不重要，重要的是城鎮職工醫保和城鄉合作醫療本質上都是社會醫療保險制度，參保者都需要繳費。無論繳費水平是高是低，只有參保者才能享受醫療保障待遇。即便醫療保障水平很高，或者說在某種條件下參保者所接受的某些醫療服務或藥品基本上“免費”，也不過表明這是一種醫療保險制度。
　　在2011年之前建立覆蓋城鄉民眾的基本醫療保障體系，正是國家“新醫改方案”提出的改革目標之一。可以說，神木醫改提前實現了國家“新醫改方案”的目標要求，即至少在戶籍人口范圍內真正實現了“全民醫療保險”。但是，這一點并非“神木模式”的獨有之處。從理論的角度來看，全民醫療保險中的 “全民”不應限于戶籍人口，而應擴及所有居民；從實踐的角度來看，中國很多地方基本醫療保障體系的覆蓋面已經從戶籍人口擴及常住居民了，尤其是覆蓋了在當地工作的外來務工人員。而且，將城鎮居民醫保與新農合合并，建立城鄉一體化的城鄉居民醫保，這已經成為很多地方的實踐，而且很多地方居民醫保的城鄉一體化早在幾年前就已開展起來了。因此，無論就“全民”與否，還是在醫保的城鄉一體化上，“神木模式”并沒有任何神奇之處。
　　“神木模式”之“神奇”，主要在于大大提高了城鄉居民醫療保險的籌資水平和保障水平。實質上，“神木模式”意味著“公共財政補需方”原則的大力落實，城鄉居民醫保的籌資水平隨之大幅度提高，城鄉居民醫保的支付水平大幅度提高，最終所有參保者看病治病時的自付比重較低。神木縣在2009年安排了1.5億元的財政預算，占其當年財政支出的5.2%，用于“全民免費醫療”。其給付范圍包括三部分：其一是普通門診，每一個參保居民獲得一個個人賬戶，每人每年獲得100元的門診補貼；其二是慢性病年度限額報銷，2009年規定了23種，到2010年增多為36種；其三是其給付結構的核心部分，即住院費用報銷，其給付規則如表1所示。
　　與全國各地基本醫療保險相比，神木“全民免費醫療”的住院給付在結構上可謂大同小異，均設立起付線和封頂線，只不過在縣內就醫時起付線與封頂線之間的醫藥費用實施“全額報銷”。所謂“免費”的特色，正是體現在這一點上。當然，“全額報銷”并非適用于兩線之間的所有住院醫藥費用，而是設定了專門的醫療服務和藥品目錄，這就是國際醫保實踐中所謂的“正面目錄”（positive list）。而且，在給付結構設計的制度細節上，神木縣就不同類型定點醫療機構設定了差別性起付線，引導參保者更多利用當地的、基層的醫療服務。這兩個特征在全國各地的醫保政策中都有，甚至在很多國家和地區的醫療保障體系都有，并非神木獨有。
　　簡言之，“神木模式”的核心就是政府高補貼的全民醫療保險制度，并通過改善醫保給付結構，顯著提高了占神木戶籍人口中絕大多數城鄉參保居民住院費用的實際補償率。從2009年3月開始到2010年8月，神木縣患者在縣內住院費用的實際補償率穩步上升，由最初的不足72%穩步上升到86%上下。實際上，在醫改之前，當地只有城鎮職工和公務員的住院費用實際補償率達到了這個水平。作為一種保障水平適當而充分的全民醫保制度，神木的“全民免費醫療”滿足了參保者大病治療的基本需要。這是“神木模式”最顯著的效果，也是其最讓人稱道的地方。
　　從制度比較的角度來看，“全民免費醫療模式”與“全民醫療保險模式”是國際最為通行的兩大醫療保障制度。兩大模式的主要區別在于籌資機制的不同：全民免費醫療的籌資主要來源于一般稅收，而全民醫療保險則來源于專項稅收（或繳費）。盡管籌資機制的不同會對醫療保障的公共管理帶來一定的差異，但是從公眾的角度來看，兩種模式并無顯著的不同。無論是納稅還是繳費，老百姓的關注點主要在于看病治病時自付比重的高低。如果自付比重很低，甚至可以忽略不計，那么在日常用語中，人們不免會使用“免費醫療”的字眼。當然，倘若全民醫療保險制度是由政府高補貼來支撐，亦即社會醫療保險基金的主要籌資來源是政府財政，那么這種全民醫療保險被稱為“全民免費醫療”盡管有欠嚴謹，但也未嘗不可。
　　
　　然而，需要指出的是，在中國的社會輿論和政治環境中，“免費”字眼有著特殊的意涵，其使用也會產生特殊的功用。所有人都知道，在醫療政策領域，“全民免費醫療”這個提法遠比“全民醫療保險”更具有轟動效應，當然，其轟動效應所帶來的后果也具有很多不確定性。在轟動效應淡化之后，我們可以得出結論，神木所謂的“全民免費醫療”，實際上就是一種政府補貼水平較高、給付水平較高的全民醫療保險制度。
　　
　　二、神木模式特征之二：醫療保險購買醫藥服務
　　
　　醫療保障體系健全與否，籌資機制僅是其一個維度。至少還有兩個其他的維度特別重要：其一是醫療保障體系對醫療服務提供方的支付機制，通稱“供方支付”（provider payment）；其二是醫療服務提供方的制度和組織結構，關鍵在于是否存在著某類醫療機構獨大甚至壟斷的格局。“神木模式”的第二大特點，在于強化了“支付或付費”這一環節，而在全國其他許多地方，這一環節相當薄弱。
　　實際上，改革醫保機構的供方支付方式，是全球性醫療體制改革所面臨的一個共同難題。當民眾的醫藥費用匯集起來之后，醫保機構就成為參保人的經紀人，其職責是代表參保者的利益向各類醫療機構以團購的方式購買醫藥服務，其團購的具體方式體現在醫保機構對醫療機構的各種支付方式。醫保供方支付的方式多種多樣，其不同的組合方式，會對醫療服務提供方產生不同的激勵機制，促使后者選擇不同類型的診療和用藥路線。如何對供方支付方式加以巧妙的組合，亦即改革原有的供方支付方式，從而創造一個良好的激勵機制，促使醫療機構關注醫藥服務的成本—效益比（cost-effectiveness，俗稱“性價比”），就變得至關重要。
　　傳統的付費方式是按項目付費，其特點是服務提供者 （即醫療機構）對于費用控制缺乏積極性。由此，以多開藥、開貴藥、多檢查為特征的“供方誘導過度消費”，在醫療服務領域非常盛行，以致引發民怨。很多人把這種現象的產生歸結為醫護人員的道德意識薄弱或者醫療機構由于市場化而產生的逐利行為，其實這種診斷是有問題的。根本的原因在于付費方式，即按項目付費。對于醫療機構來說，按項目付費所創造的激勵機制容易使得供方誘導過度消費出現的概率增大，這是一個全球性的現象，絕非中國醫護人員醫德不佳所致。
　　世界各國的醫保機構，無論是公費醫療管理機構，還是社會醫療保險機構，還是商業醫療保險公司，基本上都在探尋其他各種付費方式的組合，部分替代原來盛行的按項目付費。就醫保付費改革，“新醫改方案”第十二條中寫道：“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。”除了“新醫改方案”列舉的這幾種付費方式之外，在世界各國普遍采用的其他付費方式包括：按服務單元付費、按服務人次數付費。這些付費方式看起來五花八門，但其共同特色，就是付費方對醫療機構采取打包預付制，只不過打包的標準不一而已。
　　“神木模式”的一個重要特點在于，在公共財政大力落實了“補需方”的原則之后，神木的醫保機構推進了醫保供方付費方式的改革。神木醫保付費改革主要針對住院服務，基本上采用按服務人次付費，輔之以少量的單病種付費。需要指出的是，神木的醫保付費改革還有很多不盡令人滿意之處，在改革的實踐中出現了一系列新的問題，包括：（1）市場化的購買機制與醫藥價格的行政管制相沖突：由于醫療服務和藥品價格的現行行政定價方式與按項目付費相適應，因此醫療服務的人力成本在其他新醫保付費模式無法得到適當的體現，從而極大地挫傷醫療機構接受新付費方法的積極性；（2）醫保機構對醫藥服務的購買行為出現了行政化趨勢，即依靠形形色色的行政檢查來推進新付費機制，而對服務購買的合同管理極為薄弱；（3）談判機制的非制度化：醫保機構與醫療機構相互扯皮，新醫保付費方式的標準制定也缺乏公開透明性；（4）付費方式選擇的重復博弈：盡管各地采用了不少新付費方法，但依然用按項目付費的方式來結算，于是新付費方式向舊結算辦法回歸了，按項目付費依然發揮主導作用，付費改革的效果不明顯。
　　當然，出現這些新問題并不奇怪。世界各國的醫保付費改革大多經過10年的重復博弈才穩定下來。中國的全民醫保才剛剛成形，“神木模式”也還不到兩周歲，醫保付費改革才剛剛上路，但是，其重要意義不可低估。在神木縣，醫療保險購買醫藥服務的制度架構已經成形，現在所需要的是不斷完善其制度細節。醫保付費改革意味著醫保機構對醫療機構的診療行為將產生深刻的影響。
　　
　　三、神木模式特征之三：醫療服務市場化
　　
　　與醫保付費改革的重要性相類似，醫療服務體系的改革也至關重要。試想：如果某些醫療服務提供者由于種種原因而效率不彰，甚至行為扭曲，而且在一定地區內還處于主導甚至壟斷地位，那么無論醫療保障體系的籌資機制如何完善，無論參保者的保障水平多高（亦即無論如何“免費”），無論醫保機構的供方支付方式多么巧妙，整個醫療體系的運轉都不可能順暢。如果醫療服務體系中沒有競爭或者競爭不充分，從而醫保機構實際上根本不可能有效地行使其自主簽約的權力（亦即取消某些醫療機構的醫保定點資格），那么付費者就沒有選擇的余地，那些以符合公眾利益從事醫藥服務的醫療機構就不可能得到適當的獎勵，那些罔顧公眾利益的醫療機構也就不可能得到應有的懲罰。
　　因此，“神木模式”中還有一個最值得關注和借鑒的特點，也是為絕大多數評論者所忽略的特點，即當地醫療服務體系的充分市場競爭的格局。神木縣已經形成了以民營醫療機構為主體、市場機制為主導的醫療服務市場，這顯然為當地全民醫保制度的建立和正常運轉奠定了良好的基礎。目前神木縣共有14家“全民免費醫療”定點醫院，其中只有一家是公立醫院（即縣人民醫院），其余13家皆為民營醫院。神木縣醫療服務市場競爭格局的形成，不應該歸因于運氣，恐怕只能說是前些年據說是“基本不成功”的醫療行業市場化的結果。在大聲贊揚“全民免費醫療”又同時回避、懷疑甚至抨擊醫療市場化的輿論氛圍中，這一點不免產生了某種黑色幽默的意味。
　　正是醫療服務市場化這一點，讓今天的“神木模式”竟然輕松繞過了中國醫改總繞不過去的大難題，那就是公立醫療機構主宰甚至壟斷醫療服務市場的痼疾，以及醫療體制弊端的總根源，即“管辦不分”的問題。之所以說公立醫療機構壟斷醫療服務市場是醫改的一大障礙，原因在于醫療服務行業這種行政化格局使得公立醫院一方面“套牢”了政府，另一方面剝奪了患者的選擇權，在同樣的資源投入下降低了患者享有的醫療服務質量和數量。試想，如果神木縣的醫療服務市場像全國許多地區那樣由公立醫院壟斷，神木縣的醫保機構還能夠像今天這樣以一個超然獨立的第三方購買者身份自由選擇定點醫療機構嗎？還能輕松地同醫療機構討價還價從而建立起全新的醫保供方付費模式嗎？還能夠因為定點醫院不符合要求而堅定地取消其醫保定點資格嗎？
　　一旦醫保機構取消公立醫院的醫保定點資格，在醫療服務高度行政化的格局下會出現一系列后續問題。公立醫院在醫療服務市場上會面臨滅頂之災，公立醫院的數億國有資產很可能就打了水漂，那些擁有國有職工身份的醫院領導和醫務人員就會鬧翻天，哪個政府官員愿意承擔這個后果？因此，一旦公立醫院壟斷醫療市場，哪怕其服務質量再差，管理再混亂，藥價虛高的事情再層出不窮，它們也基本上是鐵定且終身的醫保定點醫院。而且，公立醫院真干得不好，甚至犯了什么錯，主管部門一般不僅不會公開處罰乃至取消其醫保定點資格甚至令其直接關門，還會千方百計為其遮蓋。
　　在民營醫療機構得到一定發展的市場格局下，民眾和醫保機構都有了寶貴的選擇權。而且，在民營醫療機構占主導地位時，醫保部門的選擇權就大得多，地位也超然得多，醫保資格的給予和取消的約束力也就有效得多，而醫保付費改革也能對醫院的短期化行為產生制約作用。在民營醫療機構占主導地位的情況下，面對民營醫院的競爭，有限的幾家公立醫院也必須積極改進服務態度、改善醫療質量。它們也許還不用擔心政府會取消其醫保定點資格，但是卻必須擔心患者不來就醫。
　　眾所周知，醫療機構的主辦者與醫療服務的監管者不分開，亦即“管辦不分”，是中國新醫改的一個大障礙，因為它是公立醫療機構壟斷醫療服務市場的體制根源。作為醫療行業監管者的衛生行政部門同時又是公立醫療機構的慈父，在大多數情況下，這種管辦不分的格局很難令人相信衛生行政部門能客觀中立地行使其監管職能者的職能，維護各類醫療機構之間的公平競爭。實際情況總是衛生行政部門一味偏袒公立醫療機構，有意無意為對社會資本進入醫療行業高設有形無形的行政壁壘，為公立醫療機構謀取了行政壟斷地位。由此，改革開放已經三十年，中央政府明確提出“鼓勵社會資本進入醫療行業”政策也已二十多年，但是，公立醫療機構依然一統天下，民營醫療機構仍然十分弱小。
　　在推行全民醫療保險制度之際，歷史機緣巧合，神木已經形成了一個以民營為主體、市場機制為主導的醫療服務市場。醫保機構作為第三方購買者，沒有自己的“兒子”需要照顧和袒護，可以放手行使第三方購買者職能，同樣的質量挑選費用最低的醫院、同樣的費用挑選相對來說質量最好的醫院。
　　在這里，我們強調，神木模式最值得其他地區借鑒的，主要不是什么“免費醫療”，而是神木的醫療服務體系已經實現了“管辦分開”，醫療服務供給已經基本實現了民營化、市場化。做到這一點，并不需要政府出多少錢，所需要的只是有關政府部門擯棄部門利益，轉變行政理念，也需要我們的輿論媒體尤其是各路評論者對神木縣醫療領域中的現狀，有全面深入切實的了解。
　　 （編輯：張小玲）