內鏡黏膜下剝離術在治療胃黏膜下腫瘤中的應用

趙飛，徐啟順，楊建民

胃黏膜下腫瘤（SMT）是指起源于胃上皮層以下的腫瘤，主要有間質瘤、胃平滑肌瘤、脂肪瘤、神經源性腫瘤及異位胰腺等。傳統治療方法為外科手術，近年來隨著內鏡技術的飛速發展，內鏡黏膜下剝離術（ESD）已成為治療上述病變的主要方法。浙江省人民醫院消化內科采用ESD治療胃黏膜下腫瘤85例，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月至 2016年12月接受內鏡下治療的胃SMT患者85例，其中男33例，女52例；年齡29～ 77歲，平均（53±11）歲；SMT位于賁門3例，胃底l6例，胃體33例，胃竇32例，胃角1例。治療前均接受超聲內鏡及腹部CT檢查，明確SMT病變層次和性質，其中18例起源于黏膜肌層，20例起源于黏膜下層，47例起源于固有肌層。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 行ESD治療之前，均完善超聲內鏡、CT等常規術前檢查，判斷病灶浸潤層次深度、性質及有無淋巴結轉移，判斷預切除部位(尤其是漿膜側)是否有大的血管。術前患者至少要空腹8 h以上，術前可給予質子泵抑制劑（PPI）。治療均在氣管插管和全身麻醉下進行。

1.2.2 ESD操作方法 （1）標記：應用APC于病灶邊緣0.5cm進行電凝標記。（2）抬起病灶：0.9%氯化鈉注射液、腎上腺素及亞甲藍注射液在病灶邊緣的標記點外側給予環周多點黏膜下注射。（3）切開病變外側緣黏膜：應用鉤形電切開刀沿病灶邊緣標記點切開黏膜及黏膜下層。（4）剝離切除病變：應用HOOK刀或 IT刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離；剝離中反復黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層。（5）創面處理：切除病灶后對于創面可見的小血管應用氬離子血漿凝固術凝固治療及止血鉗止血。對于創面較大的病變，應用金屬鈦夾夾畢創面，見封四彩圖5。

1.2.3 標本處理 切除病變標本展平并用細針將標本的四周固定，測量病變大小，浸泡于4%甲醛溶液中固定，以2mm間隔連續平行切片；然后對完整切除的標本進行詳盡的病理學檢查，確定其浸潤深度，病變基底和切緣有無腫瘤累及，有無淋巴及血管浸潤等，組織來源難以確定時作免疫組化染色。

1.2.4 術后處理 術后予臥位、禁食、胃腸減壓，保持減壓管引流通暢，并予抑酸，補液及止血等治療，24 h后流質。術中穿孔患者置入胃腸減壓管及抗感染治療，48h后如無腹痛、出血可進食少量流質，72 h進食無渣半流質。

2 結果

SMT直徑為0.65～2.50 cm，平均（1.31±0.6）cm。8例患者因術中穿孔或者出血，內鏡下無法處理中轉手術，內鏡治療成功率為90.6%。

ESD患者術中均出現不同程度創面出血。5例 ESD術中出血不止中轉手術，其余術中出血予以內鏡下氬離子凝固術、止血鉗等治療后好轉；3例ESD術中穿孔創面較大，鈦夾不能封閉，中轉手術，2例病變穿孔均予以鈦夾封閉；77例患者均未發生遲發性出血。術后病理及免疫組化明確診斷間質瘤35例，平滑肌瘤22例，異位胰腺10例，脂肪瘤8例，神經鞘瘤2例。除去8例中轉手術患者，77例患者整塊切除術與完全切除率均為100.0%。所有病例術后隨訪6、12個月，無腫瘤復發及遠處轉移發生。

3 討論

SMT是病變位于黏膜層以下，內鏡下為表面光滑的隆起性病變。病理主要為間質瘤及平滑肌瘤，少數為脂肪瘤、異位胰腺及神經鞘瘤等[1]。既往治療以外科手術為主，但外科手術創傷大、費用高，影響患者術后生活質量。近年來，隨著內鏡技術迅速發展，以及電刀器械的不斷研發，如IT、HOOK刀等；ESD治療SMT的療效和安全性已逐漸被臨床醫師認可。許多研究表明，ESD對治療胃黏膜下病變有很高的有效性和安全性，ESD治療胃黏膜下病變可以保持胃的解剖及生理功能；而且ESD患者并發癥更少，術后生活質量更高。

本組85例術前均行超聲內鏡檢查，18例起源于黏膜肌層，20例起源于黏膜下層，47例起源于固有肌層；ESD治療77例，因術中出血或穿孔轉外科手術8例，ESD治療成功率達90.6%。8例病例中，2例行完全腹腔鏡切除術，6例行腹腔鏡修補術。術后病理提示大部分為間質瘤及平滑肌瘤，少部分為神經鞘瘤。

ESD治療胃黏膜下病變主要的并發癥是出血與穿孔[2-3]。Ohta等[4]認為胃體上部及病變大于20 mm的病變是發生穿孔的獨立危險因素，已有文獻報道穿孔發生率0～20%[5-6]，本院穿孔發生率為5.88%（5/85），與文獻報道相符。病灶起源于固有肌層的病變更接近胃漿膜層，因此有較高穿孔發生率。當穿孔發生時，可應用金屬夾閉合穿孔；對于鈦夾不能一次性閉合者，可以進行荷包縫合或借助大網膜進行縫合。

出血是ESD另一個常見的并發癥。病變越大，ESD術中出血風險就越大，這可能與越大的腫瘤血供更豐富有關；異位胰腺與其他腫瘤不同，它多有來源于固有肌層的串通支動脈血供，故較容易發生術中出血。ESD時間的長短很大程度上取決對出血的處理，術中大量的出血可能是致命的。本研究出血發生率為5.2%，與文獻報道相符[7]。術中出血的發生影響手術的操作，因此術中必要的止血措施極其重要。ESD手術中須有意識地預防出血的發生，術中發現的較小黏膜下層血管，可以直接應用切開刀頭端直接電凝，較粗的黏膜下層血管，可用止血鉗鉗夾。一旦發生出血，應用冰0.9%氯化鈉注射液對創面進行沖洗也極為重要。

綜上所述，ESD治療胃黏膜下腫瘤并發癥少，其并發癥多可通過內鏡下及其他內科手段成功治療，是治療SMT安全可靠的方法。

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