不同喂養方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響研究

姚利芳

我國是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高發國家，由于母嬰傳播是其中一個主要傳播途徑，故對于母親存在HBV感染的新生兒，現多采用乙型肝炎（乙肝）免疫球蛋白（HBIG）、乙肝疫苗等聯合母嬰阻斷方法[1-2]；這些措施大大降低了嬰兒HBV感染的風險，但仍可能出現免疫失敗。傳統觀點認為母乳喂養可能增加其將HBV傳染給嬰兒的風險，應采用人工喂養；但母乳是新生兒、嬰兒最理想的食品，對其生長發育有重要作用。本研究前瞻性納入了2011年1月至2013年10月在浙江省湖州市南潯區練市人民醫院分娩并進行隨訪的376例慢性HBV感染產婦作為研究對象，旨在探討HBV感染產婦的母乳喂養方式是否增加了嬰兒HBV感染的風險，為臨床提供參考依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組納入 376例慢性HBV感染產婦為研究對象。納入標準：（1）符合參考文獻[3]診斷標準，妊娠期間丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＜正常值上限的 3 倍；（2）足月單胎妊娠；（3）臨床資料完整可靠，產后均對嬰兒進行了定期隨訪。排除標準：（1）合并巨細胞病毒、風疹病毒等其他感染；（2）妊娠期服用拉米夫定、干擾素等任何抗病毒藥物；（3）新生兒有窒息、體質量偏低等；（4）分泌前曾行羊膜腔穿刺手術；（5）新生兒由于宮內感染或分娩過程中經過產道時感染HBV。本研究已通過醫院倫理委員會的批準，所有孕產婦均自愿參加本研究，已簽署知情同意書，根據自身情況自行選擇進行母乳喂養或人工喂養，據此將其分為母乳喂養組（持續時間≥1個月即可，=183）和人工喂養組（ =193）。由于國內已有研究表明純母乳喂養及混合喂養均不會明顯增加HBV的母嬰傳播風險[4]，故本研究將母乳喂養超過1個月的產婦（包括混合喂養）也歸入母乳喂養組。

1.2 方法及分組 采用LightCycler 480 PCR系統（羅氏公司）來檢測孕婦分泌前的血清HBV-DNA載量，據此將其分成3個亞組：陰性組（＜5×102copies/ml）、低載量組（5×102～ 1×106copies/ml）、高載量組（＞ 1×106copies/ml）。采用 i2000全自動發光免疫分析儀（雅培公司）來檢測新生兒及嬰兒的乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）等HBV血清學標記物。所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.3 聯合免疫進行母嬰阻斷 對所有新生兒通過HBIG聯合乙肝疫苗的聯合免疫法進行母嬰阻斷，即在出生2 h內、出生后15～20 d分別注射1次HBIG，200IU/次，并采用0-1-6的方案常規接種乙肝疫苗。全部聯合免疫完成后，如果嬰兒的乙肝表面抗體（抗-HBs）＜100IU/L，則再給予10 g的乙肝疫苗加強免疫。所有新生兒及嬰兒均在出生后1個月、7個月、2年進行隨訪，比較母乳喂養組和人工喂養組的免疫應答情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組一般資料差異均無統計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 兩組嬰兒免疫應答情況比較 血清HBV-DNA載量的各亞組中母乳喂養組和人工喂養組的1個月齡、7個月齡的抗-HBs、2歲內的嬰兒感染發生率等比較，差異均無統計學意義（ ≤1.1832≤1.717，均 P ＞ 0.05）。見表 2。

3 護理

母乳目前已經被公認為新生兒和嬰兒最重要的營養物質，不僅富含優質蛋白、乳糖、不飽和脂肪酸、礦物質、維生素等多種營養物質，還包括具有免疫功能的分泌性IgA、IgG、IgM、中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等；對嬰兒生長發育起到了至關重要的作用，故推薦盡可能進行母乳喂養。由于母嬰垂直傳播是HBV的一大傳播途徑，故對于HBV感染的產婦而言，其能否進行母乳喂養目前仍有一定的爭議。

以往有研究報道對于大多數血清HBV-DNA高載量（＞1×106copies/ml）的產婦而言，初乳中容易檢測到HBVDNA，其陽性率高達76.8%；故母乳喂養存在一定的風險，可能增加嬰兒的HBV感染發生率[5-6]。但近年來大多數研究的結果并不支持這一理論[7-11]。如Zhang等[9]研究表明對HBeAg陽性的產婦而言，人工喂養與母乳喂養的嬰兒感染率分別為9.3%、8.3%，兩者比較差異無統計學意義（＞0.05）。汪娟等[10]的Meta分析結果表明在對嬰兒進行免疫干預后，母乳喂養組與人工喂養組的6～12月齡嬰兒HBsAg或HBV DNA陽性率差異無統計學意義（=0.86，95%=0.51～1.45），且抗-HBs的陽性率差異也無統計學意義（=0.98，95%=0.69～1.40）。另一研究同樣表明母乳喂養不會顯著增加母嬰傳播的發生風險（=0.99，95%：0.28 ～ 3.58）[11]。本研究結果顯示血清HBV-DNA載量的各亞組中母乳喂養組和人工喂養組的1月齡、7月齡的抗-HBs、嬰兒感染率差異無統計學意義（＞0.05）。筆者認為這主要得益于本研究中對所有嬰兒均采用主、被動聯合方法進行免疫阻斷，包括HBIG和“0-1-6標準方案“常規接種乙肝疫苗，免疫保護效果顯著，總體嬰兒感染率僅為2.1%（8/376），低于李利等[12]報道的4.3%、Zhang等[9]報道的3.3%的報道，這可能是由于李利等[12]采用的是5 g的乙肝疫苗，低于本研究中10 g；Zhang等[9]的研究中部分嬰兒僅給予乙肝疫苗，未行HBIG進行被動免疫。此外，雖然HBV感染的產婦初乳中可能有 HBVDNA，但其水平遠低于血清，故多數給予母乳喂養的嬰兒自身免疫應答能力足夠，對部分抗-HBs＜100IU/L者再給予10 g的乙肝疫苗加強免疫，其發生感染的風險并不高[4]。值得注意的是，本研究中所有HBV-DNA陰性、低載量產婦的嬰兒2歲內均未發生感染，8例出現感染的嬰兒均發生在HBV-DNA高載量、HBeAg陽性的產婦中，提示母親的HBV-DNA 載量＞1×106copies/ml的嬰兒屬于感染的高危兒。既往有研究報道產婦如果HBV-DNA高載量、HBeAg陽性，其嬰兒進行免疫阻斷的失敗率會顯著升高，且乙肝疫苗的免疫保護作用隨著嬰兒的月齡增大而逐漸降低，故完成”0-1-6標準方案”后應繼續進行隨訪，對免疫應答效果不佳者考慮加強免疫。當然，本研究還存在一定的不足之處，本研究為單中心研究，樣本數較少，隨訪時間也較短，其結果有待國內大樣本的多中心研究所證實。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組嬰兒免疫應答情況比較

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