試析美國(guó)醫(yī)療事故責(zé)任追究的幾個(gè)問題

　　醫(yī)療事故(Medical malpractice)是指醫(yī)護(hù)人員在給患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，由于過失或差錯(cuò)、以低于醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，導(dǎo)致患者病情加重或者死亡的情況。通常，各國(guó)醫(yī)療事故認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范都有所差異，享有管轄權(quán)的機(jī)構(gòu)也各不相同。在美國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)，醫(yī)護(hù)人員可以通過購(gòu)買醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)的方式抵銷在醫(yī)療事故中的出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和花費(fèi)的各項(xiàng)法律訴訟成本。對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任，美國(guó)、日本等國(guó)家在絕大多數(shù)情況下都將其作為民事侵權(quán)責(zé)任，鮮見刑事責(zé)任的劃定。但近年來，在美國(guó)出現(xiàn)了醫(yī)療事故責(zé)任刑事化的趨向。
　　
　　一、概說
　　
　　在醫(yī)療事故索賠案件中，原告方通常是病人自己或者病人的法定代理人；在醫(yī)療事故致死的情況下，可能是死亡人的遺產(chǎn)執(zhí)行人或管理人。被告通常是醫(yī)療服務(wù)的提供者——醫(yī)生或長(zhǎng)期提供醫(yī)療保健的人，包括牙醫(yī)、護(hù)士和治療師。有時(shí)根據(jù)不同的責(zé)任規(guī)范或者直接的機(jī)構(gòu)疏忽制度，索賠也可以向醫(yī)院、診所、健康管理機(jī)構(gòu)或者犯錯(cuò)醫(yī)護(hù)人員所在的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提起。
　　
　　二、醫(yī)療事故的民事侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定
　　
　　醫(yī)療事故索賠中，患者通常會(huì)主張醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任。
　　
　　(一)　概述
　　原告取得醫(yī)療事故索賠成功的條件是，醫(yī)生的過失侵權(quán)責(zé)任具備下述要素：(1)存在確定的醫(yī)療服務(wù)義務(wù)：醫(yī)院或者醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供的治療或照顧與病人之間存在有法定的義務(wù)關(guān)系；(2)違反了相關(guān)義務(wù)：醫(yī)療服務(wù)的提供者沒有能夠履行標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)；(3)違反醫(yī)療服務(wù)造成了傷害：失職等違背醫(yī)療義務(wù)的行為是傷害造成的近因；(4)存在損害：沒有損害(無論是經(jīng)濟(jì)或非經(jīng)濟(jì)損失)，就沒有索賠的請(qǐng)求依據(jù)；不管醫(yī)療服務(wù)的提供者是否疏忽大意。
　　與其他侵權(quán)案件一樣，原告或其律師可以向有管轄權(quán)的法院提起訴訟。在提起訴訟和進(jìn)行審判期間，當(dāng)事人要通過證據(jù)開示(discovery)共享信息。這些信息包括調(diào)查質(zhì)詢(interrogatories)、要求提交有關(guān)文件和處理情況。如果雙方當(dāng)事人同意，案件可以協(xié)商在庭審前解決；如果在此期間不能達(dá)成合意，會(huì)繼續(xù)審理。
　　原告有舉證優(yōu)勢(shì)證據(jù)的義務(wù)(preponderance of evi．dence)。庭審時(shí)，雙方當(dāng)事人通常都會(huì)請(qǐng)專家來證實(shí)有關(guān)醫(yī)療義務(wù)要求的標(biāo)準(zhǔn)和其他一些技術(shù)性問題。法官或陪審團(tuán)作為事實(shí)發(fā)現(xiàn)者(fact-finder)必須要衡量所有的證據(jù)并且要決定哪一方最具可信度。法官或陪審團(tuán)做出支持有利方的裁決。如果原告勝訴．陪審團(tuán)會(huì)在法官的指令下評(píng)估損害。敗訴方也許會(huì)提出上訴。極少數(shù)情況下，原告不滿意時(shí)，會(huì)請(qǐng)求增加賠償。多數(shù)情況下，對(duì)判決不滿意的被告會(huì)要求減免損害賠償。
　　
　　(二)　專家證言與科學(xué)證據(jù)的認(rèn)定
　　醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定中，專家證人起著重要作用。通常由法院根據(jù)先例確定的專家資格和標(biāo)準(zhǔn)．認(rèn)定具有一定學(xué)識(shí)、教育背景、專業(yè)技能或?qū)μ囟▎栴}有專門經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)當(dāng)專家證人。
　　1923年，美國(guó)哥倫比亞特區(qū)巡回法院在佛萊依訴合眾國(guó)案(Frye v.United States)．中提出了法院接受專家證言的標(biāo)準(zhǔn)，即佛萊依規(guī)則(Frye Test)：只有作為專家證言基礎(chǔ)的技術(shù)、方法和理論在相關(guān)科學(xué)領(lǐng)域獲得多數(shù)學(xué)者的普遍接受(general acceptance)，該專家證言才能被識(shí)別為具有可采性的科學(xué)證據(jù)；否則就應(yīng)該加以排除。支持者認(rèn)為此規(guī)則可以確保科學(xué)證據(jù)審查認(rèn)定的統(tǒng)一性．防止陪審團(tuán)輕率地將新出現(xiàn)的專家證言識(shí)別為可靠證據(jù)，有效保障專家證言的可采性和可靠性。反對(duì)者認(rèn)為此規(guī)則將法律上的證據(jù)判斷認(rèn)定權(quán)完全交給了科學(xué)家．造成原告方舉證負(fù)擔(dān)過重，不利于平等的保護(hù)當(dāng)事人權(quán)益。
　　20世紀(jì)末，隨著科學(xué)高度專業(yè)化的發(fā)展，科學(xué)證據(jù)的認(rèn)定問題又有了進(jìn)一步的發(fā)展。1993年，美國(guó)聯(lián)邦最高法院在道伯特訴梅麗爾藥品公司案(Daubert v．Mer．rell Dow Pharmaceuticals，Inc．)中，進(jìn)一步明確了接受專家證言的標(biāo)準(zhǔn)，即道伯特標(biāo)準(zhǔn)(Daube~Test)。杰森(Jason Daubea)和艾瑞克(Eric Schuller)是道伯特夫婦的兒子。兩個(gè)孩子一出生，就患有先天性的身體殘疾。杰森是四肢萎縮，艾瑞克是沒有四肢的“海豹兒”。撫養(yǎng)和照料他們，成為道伯特夫婦經(jīng)濟(jì)和心理的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。道伯特太太懷孕時(shí)，因?yàn)閲I吐嚴(yán)重，服用了梅麗爾藥品公司生產(chǎn)的一種名為“本尼汀”(Benedectin)的止吐藥。夫妻倆懷疑是“本尼汀”造成孩子的先天殘疾。通過咨詢有關(guān)醫(yī)生、藥物和病理專家，道伯特夫婦確信：很可能就是“本尼汀”的品質(zhì)缺陷導(dǎo)致了孩子的先天殘疾。為此，道伯特夫婦作為杰森和艾瑞克的監(jiān)護(hù)人，以兩個(gè)孩子法定代理人的身份向聯(lián)邦地區(qū)法院提起訴訟，要求作為“本尼汀”生產(chǎn)商的梅麗爾藥品公司承擔(dān)產(chǎn)品侵權(quán)責(zé)任，并對(duì)其遭受的物質(zhì)和精神損失進(jìn)行賠償。
　　一審時(shí)．被告梅麗爾藥品公司向法院提供了一位著名的流行病學(xué)專家證言，認(rèn)為根據(jù)他多年來的研究，孕婦服用“本尼汀”并不會(huì)導(dǎo)致嬰兒的先天性畸形。此外，就流行病學(xué)界目前的研究而言，沒有任何學(xué)術(shù)成果顯示該藥品與兒童先天性畸形有必然的聯(lián)系。對(duì)此，原告也向法院提供了結(jié)論相反的專家證言，認(rèn)為根據(jù)他們的研究和分析，服用“本尼汀”很可能會(huì)造成嬰兒先天性的肢體萎縮和缺失、神經(jīng)管缺陷等疾患。原告說這些專家的研究結(jié)論來源于實(shí)驗(yàn)的試管測(cè)試和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的活體藥物檢測(cè)，還有一些是對(duì)發(fā)表在學(xué)術(shù)刊物上有關(guān)研究成果和數(shù)據(jù)的再分析。
　　一審法院在認(rèn)真考察了原被告的專家證言后，認(rèn)為：(1)原告主張“本尼汀”能夠引起肢體萎縮和發(fā)育缺陷的觀點(diǎn)只是建立在化學(xué)結(jié)構(gòu)分析和動(dòng)物活體研究基礎(chǔ)上．原告的專家并沒有提出有力的流行病學(xué)證據(jù)和重新調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來實(shí)現(xiàn)舉證，也就是未能就止吐藥是引起兒童肢體畸形的藥劑一事令裁判者內(nèi)心產(chǎn)生確信。(2)原告認(rèn)為，對(duì)已經(jīng)發(fā)表的數(shù)據(jù)進(jìn)行重新分析是一種普遍且被接受的科學(xué)方法，所以專家意見是一種可靠的訴訟證據(jù)。但對(duì)流行病學(xué)研究進(jìn)行重新分析后，得到科學(xué)界普遍認(rèn)可的唯一條件是：此類分析必須得到本領(lǐng)域內(nèi)其他學(xué)者的檢驗(yàn)和證實(shí)。而原告方的重新分析并不符合這一標(biāo)準(zhǔn)：它們沒有發(fā)表，也沒有經(jīng)過同行專家的復(fù)核檢驗(yàn)；并且提出的目的僅僅是在本案中使用。(3)被告的專家證言表明：在已經(jīng)發(fā)表和公布的流行病學(xué)研究成果中．沒有一項(xiàng)結(jié)論認(rèn)為懷孕婦女服用“本尼汀”與她們所生的畸形嬰兒之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的重大關(guān)聯(lián)。在本案辯論程序中，原告專家也認(rèn)同此觀點(diǎn)。根據(jù)有關(guān)科學(xué)證據(jù)(scientific evidence)的“佛萊依規(guī)則”，結(jié)合上述三項(xiàng)判斷．一審法院得出以下結(jié)論：由于原告的專家證言并不以流行病學(xué)界所普遍接受的研究方法和理論為基礎(chǔ)，因此．它們?cè)诒举|(zhì)上不是科學(xué)證據(jù)。法院因而無法采納該類證據(jù)。與此相對(duì)照的是，被告專家的證言以學(xué)界普遍接受的方法和學(xué)理為基礎(chǔ)，是典型的科學(xué)證據(jù)。法院應(yīng)確認(rèn)其具有證據(jù)可采性。于是，梅麗爾制藥公司請(qǐng)求法院對(duì)本案作出簡(jiǎn)易判決(summary judgment)。法院同意了這一請(qǐng)求，作出被告勝訴的一審判決。
　　但原告對(duì)此不服，向第九聯(lián)邦巡回上訴法院提起上訴，認(rèn)為一審法院依據(jù)佛萊依規(guī)則對(duì)本案進(jìn)行審理裁判是不恰當(dāng)?shù)模笊显V法院撤消原判決。同樣是以佛萊依規(guī)則為依據(jù)，上訴法院再次認(rèn)定原告提供的專家證言不具可采性，駁回了其上訴請(qǐng)求。
　　上訴人對(duì)此表示不服，又向美國(guó)聯(lián)邦最高法院提出上訴，要求審查佛萊依規(guī)則是否違反現(xiàn)行聯(lián)邦法律。聯(lián)邦最高法院法官認(rèn)為，就《美國(guó)聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》第702條的內(nèi)容來看，學(xué)界對(duì)某種研究方法或理論的“普遍接受”并不是判斷專家證言是否具有證據(jù)可采性的必要前提。在過去的半個(gè)多世紀(jì)中．通過判例確定的“佛萊依規(guī)則”一直是判斷科學(xué)證據(jù)是否具有可采性的主要標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)該規(guī)則，除非某項(xiàng)研究技術(shù)在相關(guān)科學(xué)領(lǐng)域中是被學(xué)者“普遍接受”的，否則，建立在該技術(shù)之上的專家證言就不應(yīng)具有證據(jù)可采性。但《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》第402條卻規(guī)定：“相關(guān)證據(jù)一般可以采納；無相關(guān)性的證據(jù)不能采納。所有具有相關(guān)性的證據(jù)均可采納．但美國(guó)憲法、國(guó)會(huì)立法、本證據(jù)規(guī)則以及美國(guó)聯(lián)邦最高法院根據(jù)立法授權(quán)確立的其他規(guī)則另有規(guī)定的除外”。此外，該規(guī)則第702條專門規(guī)定了科學(xué)證據(jù)可采性之要求，即“如果科學(xué)、技術(shù)或其他專業(yè)知識(shí)將有助于事實(shí)審判者理解證據(jù)或確定爭(zhēng)議事實(shí)，憑其知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)、訓(xùn)練或教育勝任專家的證人可以用意見或其他方式作證”。就《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》授權(quán)立法的背景資料和該規(guī)則中上述兩項(xiàng)法條來看，有關(guān)科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)必須是相關(guān)學(xué)界“普遍接受”的方法、技術(shù)或理論的表述根本就沒有出現(xiàn)于行文中。因此，認(rèn)為《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》條文中已經(jīng)暗含了“佛萊依規(guī)則”的觀點(diǎn)和判斷在法律上是不成立的。實(shí)際上．《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》中有關(guān)科學(xué)證據(jù)的條文已經(jīng)取代了“佛萊依規(guī)則”。雖然《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》對(duì)科學(xué)證據(jù)的要求比較寬松，但也并非沒有任何限制條件。例如，相關(guān)法條規(guī)定，主持庭審的法官必須確保所有被采納的專家證言不僅應(yīng)具備證據(jù)的可采性，也應(yīng)是可靠的證據(jù)(reliable evi．dence)。具體來說，在面對(duì)一項(xiàng)專家證言時(shí)，主持庭審的法官必須明確以下兩個(gè)問題：第一，該證據(jù)是否具有科學(xué)性；第二，該專家證言對(duì)陪審團(tuán)正確理解科學(xué)證據(jù)的含義或本案爭(zhēng)議中的事實(shí)問題是否有所幫助。即法官應(yīng)承擔(dān)起檢查訴訟各方當(dāng)事人提出的專家證據(jù)的責(zé)任，而不能將此類證據(jù)資料逕行交付給陪審團(tuán)審議。聯(lián)邦最高法院認(rèn)為，應(yīng)采用以下四種方法來檢驗(yàn)專家證言是否具有可采性和可靠性：一是專家證言的內(nèi)容是否能通過科學(xué)方法來加以檢測(cè)；--是作為專家證言基礎(chǔ)的理論或技術(shù)是否已經(jīng)公開發(fā)表。并且能夠經(jīng)受住同行嚴(yán)格的復(fù)查檢驗(yàn)。即由科學(xué)界對(duì)專家證言及其基礎(chǔ)進(jìn)行嚴(yán)格審查是“可靠科技”(good science)的必要保障，因?yàn)閲?yán)格審查將增加發(fā)現(xiàn)有關(guān)研究方法或理論缺陷的可能性；三是需要辨別作為專家證言基礎(chǔ)的研究方法或技術(shù)的出錯(cuò)概率有多大；四是就作為專家證言基礎(chǔ)的技術(shù)、方法和理論而言，在某個(gè)特定的科學(xué)領(lǐng)域中，有多少學(xué)者能認(rèn)同和接受。由此，在科學(xué)證據(jù)確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方面，《邦證據(jù)規(guī)則》以四個(gè)新的檢驗(yàn)方法取代了“佛萊依規(guī)則”的單一標(biāo)準(zhǔn)。綜上，在“佛萊依規(guī)則”被廢除的情況下，對(duì)專家證言的可采性和可靠性進(jìn)行考察是一項(xiàng)重要任務(wù)。法官應(yīng)專注于專家證言背后的方法、技術(shù)和理論前提，而非它們所得出的結(jié)論。基于上述論述和理由，聯(lián)邦最高法院裁定撤消一審、二審裁判，將案件發(fā)回聯(lián)邦地區(qū)法院重新審理。
　　
　　(三)　損害賠償?shù)拇_定
　　原告提出的損害賠償請(qǐng)求，通常包括補(bǔ)償性的賠償和懲罰性的賠償。補(bǔ)償性的賠償包括經(jīng)濟(jì)性與非經(jīng)濟(jì)性的賠償。前者包含經(jīng)濟(jì)方面的損失，如失去的工資(喪失的掙錢能力)、醫(yī)療方面的支出和日常照料的花費(fèi)，可以根據(jù)已經(jīng)造成的或者預(yù)期造成的損失做出評(píng)估。后者的損害賠償是對(duì)傷害本身的評(píng)測(cè)，包括生理和心理傷害，如喪失視力或行走能力、器官失去功能、生命樂趣減少等。這些都是因?yàn)槭芎φ叱蔀闅堈先耸炕蚴チ擞H人，處于痛苦煎熬和極端低落的情緒中。而懲罰性的損害賠償僅是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的恣意與重過失行為。
　　
　　(四)　發(fā)展現(xiàn)狀
　　20世紀(jì)70年代，由于美國(guó)保險(xiǎn)公司在巨額醫(yī)療事故保險(xiǎn)賠付方面發(fā)生了危機(jī)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用過高，加利福尼亞州的醫(yī)生紛紛停止執(zhí)業(yè)，危及到普通民眾的正常生活。加州政府經(jīng)過多方調(diào)研和考察，在1975年出臺(tái)了《加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法》(以下簡(jiǎn)稱“MICRA”)，主要限制了針對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任投機(jī)的索賠訴訟行為，規(guī)定了非經(jīng)濟(jì)性損害賠償?shù)纳舷蓿瑫r(shí)規(guī)定陪審團(tuán)可以裁定定期支付醫(yī)療事故賠償金。具體而言，醫(yī)療事故賠償中律師的費(fèi)用支付采用差額定級(jí)方法，例如5萬美元以下的，收取40％：超出5萬美元低于10萬美元的。另外收取超出部分的33％；超出10萬美元低于60萬美元的。另外收取超出部分的25％；超出60萬美元的，收取其數(shù)額的15％。要求要預(yù)先通知醫(yī)生請(qǐng)求醫(yī)療過失賠償，90天的預(yù)備期通常可以使案件免予訴訟而得到解決。訴訟時(shí)效是從發(fā)現(xiàn)損害或者過失之日起1年，或者從損害發(fā)生之日起3年。在爭(zhēng)端解決方面，承認(rèn)仲裁解決醫(yī)療糾紛的效力。仲裁委員會(huì)由退休的法官和律師組成，這些法官和律師都有豐富的處理醫(yī)療過失損害賠償案件經(jīng)驗(yàn)，他們會(huì)幫助受害者和醫(yī)生或者醫(yī)院找到解決問題的辦法。事實(shí)證明，仲裁成為解決醫(yī)療損害賠償案件的重要途徑之一，并且通過仲裁解決醫(yī)療賠償糾紛對(duì)醫(yī)患糾紛雙方都有利。
　　2003年德克薩斯州進(jìn)行了醫(yī)療事故責(zé)任改革。免除了急診醫(yī)生疏忽大意的責(zé)任，處罰的僅是惡意和恣意而為的醫(yī)療行為。在2003年到2007年間，醫(yī)療事故的索賠請(qǐng)求降了60％，多數(shù)針對(duì)醫(yī)生的索賠請(qǐng)求都被駁回、撤銷或者沒有給付。這一舉措也吸引了大量的醫(yī)生前往德州執(zhí)業(yè)。根據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)。在德州的醫(yī)生執(zhí)業(yè)執(zhí)照申請(qǐng)從2003