一級預防 遠離心血管病

　　2010年，中國醫師協會心血管內科醫師分會發布《心血管疾病一級預防中國專家共識》，指出“心血管疾病一級預防，是花費最低、療效最肯定的疾病干預方式。不但可以全面控制心血管危險因素，還可以降低心血管事件的發生率。尤其是在動脈粥樣硬化性疾病的控制上成效更為顯著”。什么是心血管病的一級預防？它包括哪些具體措施？本期名醫談病，特別邀請專家為大家詳解——
　　
　　隨著生活水平的提高和工作節奏的加快，心腦血管疾病已成為威脅中老年人健康和長壽的第一號“殺手”。目前，我國心腦血管疾病患者已經超過2.7億，其中每年死亡人數近300萬，占我國每年總死亡病因的51％。而在幸存者中，75％的患者有不同程度的勞動力喪失，40％的患者重度殘疾，給患者個人和家庭帶來巨大的經濟負擔和心理壓力。
　　因此，防治心血管病不能亡羊補牢！今天，醫學專家們倡導“一級預防”，就是要防患于未然，將心血管病扼殺在萌芽之前！
　　
　　一級預防，要分三步走
　　心血管疾病一級預防，就是在疾病發生之前或進展的初期，消滅引發疾病的各種危險因素，將心血管病扼殺在萌芽之前，不讓其結出冠心病、中風這樣的惡果。
　　怎樣做好一級預防？簡單說就是3步：一要推行健康的生活方式；二要鏟除心血管病賴以生長的土壤，如糖尿病、高血壓這樣的“危險分子”；三要合理使用藥物。
　　
　　好的生活方式：一級預防的基石
　　
　　任何疾病的發生發展都有其原因，心血管病也不例外，它是各種危險因素日積月累，逐漸發生發展起來的。目前公認的傳統危險因素包括:年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他8種傳統危險因素均是可以改變的，也就是可以預防的。目前認為，從疾病防治角度看，首要目標仍然是已明確的傳統危險因素。
　　不健康生活方式包括膳食不平衡（飲食缺少蔬菜水果，肉類和油脂量過高，食鹽攝入過多，大量飲酒）、缺乏運動、吸煙和精神緊張，它們不僅是超重及肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病的重要危險因素，還可以促使血栓形成等。因此，生活方式干預是一級預防中所有預防措施的基石。
　　建議：
　　☆ 平衡膳食
　　多項研究證實，飲食中降低鹽攝入，減少飽和脂肪酸，增加蔬菜水果、海魚和谷類攝入，可顯著降低心血管疾病的發病率。
　　每天攝入蔬菜300～500克，水果200～400克，谷類250～400克，膽固醇<300毫克/天（相當于1個雞蛋黃），食用油<25克，每日飲水量至少1200毫升。
　　盡管有研究顯示，適度飲酒者得心臟病的幾率更低，但不建議任何人出于預防心臟病的考慮開始或頻繁飲酒。建議成年男性飲用酒精量≤25克/天（相當于啤酒750毫升，或葡萄酒250毫升，或高度白酒50毫升，或38度白酒75毫升）。成年女性飲用酒精量≤15克/天（相當于啤酒450毫升，或葡萄酒150毫升，或38度白酒50克）。孕婦、兒童和青少年禁忌飲酒。酒精量（克）=飲酒量（毫升）×酒精含量（％）×0.8（酒精比重）。
　　減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在5克以內；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7克，含鉀多的食物有堅果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等。
　　☆ 戒煙
　　吸煙是心血管疾病的重要致病因素，原則上也是唯一能夠完全控制的致病因素。大量研究結果證實，吸煙與心血管疾病有因果關系。戒煙治療所花費用遠遠低于藥物治療的費用，因此戒煙是避免心血管病死亡最經濟、有效的干預措施。
　　☆ 規律運動
　　規律的體育鍛煉有益于延長壽命，降低心血管疾病發病和死亡危險。體育鍛煉的保護作用主要通過降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實現。
　　每天堅持至少30分鐘以上的中等強度有氧運動（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各種球類運動等）。推薦每天進行累計相當于快走6000步以上的身體活動。
　　每周進行至少2次抗阻訓練（如負重訓練），每次每種運動重復10～15次。
　　☆ 控制體重
　　控制體重是減少慢性病發病率和病死率的一個關鍵因素。一份對100萬例健康人觀察16年的分析顯示，超重使心血管病死亡增加1.5倍，肥胖使心血管病死亡增加2～3倍。
　　我國超重和肥胖人數逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我國心血管疾病一級預防的重要內容，控制肥胖的源頭是改變不健康的生活方式。超重和肥胖者應在6～12個月內減輕體重5％～10％。腰圍控制在男≤90厘米、女≤80厘米。
　　☆ 心理平衡
　　研究表明，情緒變化與冠狀動脈病變的發生、發展以及心血管事件密切相關。心內科門診調查顯示，到心內科就診的患者中有心理障礙的比例高達40.4％。心血管疾病的一級預防中應重視心理問題的干預。
　　注重對患者的癥狀和病情給予合理的解釋，對焦慮和抑郁癥狀明顯者應給予對癥藥物治療，或轉至心理疾病專科門診。
　　
　　鏟除心血管病生長的土壤
　　
　　好的生活方式是預防心血管病的基石，但卻不是一級預防的全部。如已經患有高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病，單純的生活方式干預就難以奏效了。這些慢性病就像滋養心血管病生長的土壤，只有將其完全鏟除，才能讓你的心血管系統免受其害。
　　
　　控制血脂：風險降低30％
　　血脂異常是我國冠心病發病的重要危險因素，血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發病危險，也增加中風的發病危險。調脂治療在冠心病、中風的一級預防中有重要作用。
　　對于這一點，各國專家在臨床研究中有一致的發現：血脂異常的患者，經過積極調脂治療，可使心血管病的發病危險降低約30％，使中風的發病率降低30％。中美心肺疾病聯合研究顯示，控制好血脂可使中國人冠心病等缺血性心血管病發病危險減少約10％。
　　建議：
　　☆ 體檢。40歲以下人群，每2～5年檢測1次血脂；40歲以上人群至少每年進行1次血脂檢測。心血管病高危人群每6個月檢測1次血脂。
　　☆ 血脂異常患者首先進行強化生活方式干預。
　　☆ 低密度脂蛋白是調脂的首要目標，治療首選他汀類藥物。開始藥物治療前及治療后4～8周復查血脂和肝功能、肌酸激酶。如血脂達標且肝功能、肌酸激酶正常，以后每6～12個月復查1次上述指標。如肝臟轉氨酶≥正常值3倍或肌酸激酶≥正常值10倍，停用調脂藥物，并監測相關指標至正常。
　　
　　血脂異常危險分級
　　用于血脂異常危險評估的心血管危險因素包括:（1）高血壓；（2）吸煙 ；（3）低高密度脂蛋白血癥；（4）肥胖 ；（5）早發缺血性心血管病家族史（直系男性親屬發病<55歲，直系女性親屬發病<65歲）；（6）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。
　　低危:無高血壓且其他危險因素<3個。
　　中危:高血壓或其他危險因素≥3個。
　　高危:指糖尿病或合并其他心血管危險因素。
　　
　　糖尿病，一直在侵蝕你的心血管
　　糖尿病的發生是一個緩慢的過程，在診斷為糖尿病之前，常經歷很長一段糖代謝異常時期。2007年上海糖尿病調查顯示，每年糖尿病發病率為4.9％，而血糖調節受損發生率高達11.7％。大量研究證明，心血管損害早在血糖調節受損階段就已經發生。因此對血糖的干預應該提前到糖尿病診斷之前。
　　糖耐量異常患者通過生活方式干預和藥物治療可以預防糖尿病的發生。研究證明，阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預防糖耐量異常進展為糖尿病。
　　建議：
　　
　　健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖。
　　☆ 年齡<45歲者，有如下危險因素:肥胖；2型糖尿病者的直接親屬；有巨大兒（出生體重≥4千克）生產史或妊娠糖尿病史；有高血壓（血壓≥140/90毫米汞柱）、高密度脂蛋白≤0.91mmol/L（毫摩爾/升）及甘油三酯≥2.75mmol/L。空腹血糖異常，則應進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。如果篩查結果正常，3年后重復檢查。
　　☆ 年齡≥45歲，特別伴超重者定期進行OGTT檢測。
　　注：OGTT即口服葡萄糖耐量試驗。相關知識詳見本刊2010年第10期（上）47頁《提前3～5年發現糖尿病》一文。
　　對葡萄糖耐量異常患者積極干預。
　　首先進行強化生活方式干預，包括平衡膳食，適當體育鍛煉。3～6個月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖。每半年進行1次OGTT評估。
　　
　　高血壓：心血管病的首要危險
　　高血壓是我國人群發生心血管事件的首要危險因素。2008年衛生部統計資料顯示，我國60歲以上老年人群卒中（中風）死亡人數大約是心肌梗死死亡人數的3～5倍。2008歐洲卒中會議《缺血性卒中/短暫腦缺血發作指南》中建議，卒中一級預防最佳血壓水平為120/80mmHg（毫米汞柱）。
　　建議：
　　☆ 18歲以上健康成人至少每2年監測血壓1次，35歲以上成人至少每1年監測血壓1次，心血管門診患者應常規接受血壓測量。高血壓患者調整治療期間每日監測血壓至少2次，血壓平穩后每周監測血壓2次。鼓勵家庭自測血壓。
　　☆ 對于沒有其他危險因素的初發高血壓患者[編者注：高血壓的危險因素包括：男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙、肥胖或總膽固醇＞6.5mmol/L；有糖尿病及心腦血管病家族史（如父親及/或母親在60歲以前發生高血壓、心肌梗死或中風等）]，首先進行強化生活方式干預。1級高血壓（收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg）干預數月、2級高血壓（收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg）干預數周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）應立即藥物治療。
　　☆ 對于有1～2個危險因素的初發高血壓患者，收縮壓在120～139mmHg或舒張壓在80～89mmHg時改變生活方式，1級和2級高血壓首先生活方式干預，數周后若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓立即藥物治療。
　　☆ 有3個以上危險因素、代謝綜合征、有靶器官（心腦腎）損害或糖尿病的高血壓患者，正常血壓改變生活方式，正常高值血壓及1～3級高血壓建議在改變生活方式的同時進行藥物治療。
　　☆ 長期高血壓患者在生活方式干預基礎上，根據血壓水平給予降壓藥物治療。
　　☆ 所有高血壓患者血壓應控制在140/90mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下。
　　
　　阿司匹林：一級預防的“秘密武器”
　　
　　臨床上，阿司匹林是國內外相關指南推薦的唯一的心血管一級預防抗血小板用藥，其在臨床應用已近百年。有充分證據證實，其用于一級預防可使嚴重心血管病事件減少12％，非致命性心肌梗死相對風險降低20％，而且經濟效益比十分突出。有專家直接指出，對于心腦血管疾病，阿司匹林并不是該不該用的問題，而是怎樣更為安全地應用的問題。
　　一項全國4個城市阿司匹林一級預防調查發現，心血管高危患者阿司匹林使用率僅為14％，其中心血管高危糖尿病患者的使用率也不足1/3。究其原因，一方面，某些醫生缺乏心血管一級預防的意識；另一方面，對阿司匹林的出血不良反應可能會有這樣或那樣的顧忌，從而制約了心血管疾病一級預防的綜合干預。
　　阿司匹林對男性和女性的心血管預防作用并無差異性。老年、男性、糖尿病、高血壓患者既為血栓高危人群，同時也是出血高危人群。
　　一級預防建議：
　　☆所有患者使用阿司匹林前均應仔細權衡獲益與出血的風險比。
　　☆建議服用阿司匹林75～100毫克/天作為以下人群的心血管疾病一級預防措施:
　　（1）糖尿病患者40歲以上，或30歲以上伴有1項其他心血管病危險因素，如早發心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿。
　　（2）高血壓且血壓控制到150/90mmHg以下，同時有下列情況之一者:①年齡>50歲；②有靶器官損害；③糖尿病。
　　（3）合并下述3項及以上危險因素的患者:①血脂異常；②吸煙；③肥胖；④>50歲；⑤早發心血管病家族史。
　　☆30歲以下人群缺乏用阿司匹林進行一級預防的證據，故不推薦使用。
　　☆80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風險也明顯增高，應仔細權衡。
　　☆ 胃腸道出血高危患者服用阿司匹林，建議聯合應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑（如奧美拉唑或雷尼替丁）。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應用阿司匹林。
　　☆ 對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者（胃腸道疾病患者），如有應用阿司匹林進行心血管病一級預防的指征，建議口服氯吡格雷75毫克/天替代。
　　
　　【編后】 一級預防，為心腦血管疾病的防治提供了有效的參考。面對心腦血管疾病高發、高殘的嚴峻形勢，我們每個人在學習的同時，還應積極向身邊的人宣傳，以實際行動將其扼殺在萌芽狀態！