我國醫保管理理念和機制創新研究

摘要：加強和創新社會管理是我國進入新時期、新階段面臨的迫切課題。醫保管理作為社會管理中的一個重點和難點領域，在現階段還存在不少突出矛盾和問題。本文以醫療保障領域的社會化管理創新為出發點，通過對當前醫保管理中“散、亂、假”等癥結的實證剖析，指出醫保管理缺乏創新、在管理理念和管理手段上落后及不適應現實需要的發展。在此基礎上，建議應著眼于社會管理創新，樹立“大醫保”的管理理念；通過運用現代信息技術手段，努力構造“大醫保”的管理架構和信息網絡平臺，探索以“大醫保”管理路徑解決現代醫保管理中的諸多難題。

關鍵詞：醫療保障；社會管理；創新

中圖分類號：F842.6文獻標識碼：Ａ 文章編號:１００３－９０３１(２０11)11－００61－０3DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2011.11.16

2011年以來，黨中央反復強調要加強和創新社會管理。醫保管理作為社會管理中的一個重要領域，在管理理念、管理機制和管理手段方法等方面還存在諸多與人民群眾日益增長的健康保障需求不相適應的地方，“看病難、看病貴”的局面尚未得到根本改觀，迫切需要通過加強和創新醫保管理，加快解決事涉千家萬戶且影響社會和諧安定的醫保領域中的突出矛盾和問題。

一、當前醫保管理存在的難題及其特征表現

筆者認為，目前我國醫保管理實踐中主要存在三大問題：

一是“散”。國民醫療保障制度設計的分散性、碎片化特征明顯。國家對醫保管理缺乏頂層設計，社會醫療保險基金地域分割、城鄉分割嚴重，國家、省、市、縣等各個層面的醫保基金統籌和支付標準不一，人為拉大保障差距，不利于減少社會不和諧因素。同時，對于能分擔政府醫保負擔的商業健康保險并未納入相關制度規劃統籌推進。

二是“亂”。醫療機構亂看病，社保機構亂報銷，助長過度醫療風氣，浪費有限醫療資源。從近年來我國新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）實施情況來看，伴隨新農合報銷比例逐年上提，醫生所開處方就越大，價格就越高，費用就越多，農民感受就越貴。這導致國家對百姓的醫療保障補助支出越多，百姓自身承擔的醫療支出反而越來越大的不正常現象。

三是“假”。患者與醫院合謀，開假處方，出假病歷，套取醫保資金挪作他用，導致真正需要看病的人承擔更加沉重的負擔。據湖南省益陽市的一項抽樣調查統計顯示，當前城鎮居民的保險醫療費用支出中，虛假治療等不合理醫療支出的比例竟高達29.6%①。

綜上，醫保管理中“散、亂、假”三大頑癥的存在，嚴重損害了真正需要看病治病的普通群眾的切身利益，嚴重削弱了保險制度促進醫療服務的作用，嚴重制約了醫保水平的提升，不利于我國社會管理的效率和公平，已經成為我國建設全面小康社會、推進和諧社會建設過程中迫切需要解決的一個現實問題。

二、對醫保管理存在難題的原因分析

從醫保管理中存在的“散、亂、假”的問題特征來看，既有管理理念層面的原因，也有管理機制和管理手段上的原因。

（一）管理理念還比較落后

這是造成“散”的主要原因。由于我國社會化的醫療保障制度建設脫胎于計劃經濟，主要依靠各地、各部門自下而上地逐步試點、摸索前進，這就導致我國的醫保制度建設從一開始就缺乏統籌規劃的制度基礎。特別是在我國向市場經濟社會過渡過程中，包括醫保管理等社會管理的內容長期被忽視，對目前面臨的醫保管理難題還習慣于單就醫保管理中的一些細枝末節的具體問題展開處理。然而，近年來國內外的醫改實踐都明確顯示，醫保管理是一個社會工程、系統工程，必須摒棄劃分不同地區、不同部門、不同人群、割裂社會醫保和商業醫保狹隘的醫保管理理念，代之以全面系統的、立足于社會管理創新的“大醫保”管理理念。

（二）管理機制特別是監督機制缺失

這是造成“假”和“亂”的主要原因。在當前的社會環境下，我國正處于經濟和社會的轉型期，社會價值觀念、經濟利益分配都面臨著深刻變化和調整，原有的一系列行之有效的社會規范正迎接新的挑戰，與現代市場經濟相適應的社會誠信制度建設還處于試錯時期和磨合階段。這表現在醫保管理領域，主要是醫療市場的利益機制缺乏行之有效的規范性約束，傳統的醫療保險制度不僅未對醫療費用的不合理增長發揮控制作用，反而助長了醫療費用的過快增長。醫患雙方在缺乏專業化、獨立性的第三方監督管理的條件下，特別是借助醫療市場信息嚴重不對稱之便，在個體經濟利益最大化的驅動下，通過個體的不受有效監督的自由逐利行為導致了集體行為的非理性，降低了社會的集體性福利，造成醫保管理中的“假、亂”怪象層出不窮。

（三）管理手段不適應現實需求

由于缺乏“大醫保”的管理理念，在醫保管理的數據基礎、信息系統等方面缺乏規范化的統一標準，這就為形成以病人為核心的全國統一、城鄉統籌、社會醫保和商業醫保彼此融合、無縫銜接的醫保管理機制帶來許多障礙。同時，醫保市場有效監督機制的確立，必須通過發揮市場約束的作用來實現。而市場約束要充分發揮作用，又必須以增強醫保市場透明度為基礎[1]。但目前由于缺乏“大醫保”信息管理平臺，無論是普通公眾還是保險機構，在及時準確地獲取醫療服務信息、藥品價格信息、診療效果信息以及對相關信息進行完整準確的解讀等方面均存在較大障礙，不僅制約了醫療市場的透明公開，也使醫保管理效率和效果無從提高。

三、以“大醫保”理念創新醫保管理的路徑探討

在當前的經濟社會管理條件下，應對醫保管理難題，特別是從根本上解決醫保管理的“散、亂、假”等頑癥，應當從創新醫保管理理念、完善醫保管理機制和改進醫保管理手段等關鍵環節入手，著力構造“大醫保”管理網絡，暢通“大醫保”管理路徑，通過充分運用現代信息技術手段提升醫保市場透明度，促進社會醫保和商業醫保作用的共同發揮，形成醫保管理的合力，加快提高人民群眾健康保障水平。具體實施路徑可概括為樹立一個理念、運用兩種力量、搭建四個平臺。

（一）樹立一個理念：以服務病人為中心的“大醫保”管理理念作為創新醫保管理的價值取向

如前所述，當前社會管理亟待創新，作為社會管理重點領域之一的醫保管理也迫切需要創新。對醫保管理而言，首要的就是作為行動先導的思想理念要創新。如果醫保管理的思想理念不創新，還是沿用僵化的管理思維和偏狹的管理視野，則醫保管理機制和醫保管理手段的改進完善就無從談起。筆者以為，當前主要應將原有的“小醫保”管理理念擴展為“大醫保”管理理念，要堅持按照科學發展觀以人為本的總要求，切實圍繞廣大人民群眾不斷增長的醫療健康保障需求，以服務病人為中心，統籌設計規范化、標準化，涵蓋各類基本醫療保險和補充醫療保險、社會醫保和商業醫保有效銜接、全國統一的醫療保障制度，充分實現全社會醫保的公平，徹底改革現行制度“碎片化”、不公平的弊端，增強醫保制度的普適性和吸引力。只有通過全面樹立并堅持“大醫保”理念，才能為統籌完善醫保管理格局乃至創新社會管理提供堅實的價值基礎和明確的行動方向。

（二）運用兩種力量：以綜合政府和市場兩種力量協調作用的“大醫保”管理機制作為創新醫保管理的制度動力

政府和市場在醫保管理中各有優劣。單獨依靠政府力量，醫保管理的成本將居高難下，醫療服務的質量和水平也難以不斷提升；單獨依靠市場力量，醫保的公平性和普適性將難以達成，市場中的投機行為、道德風險也難以避免。只有建立“政府+市場”的管理機制，既互為補充又互為制約，形成政府和市場這兩種力量相互協調、共同發揮作用的機制，才能比較好的推動醫保制度健康持續的發展。當前主要應在高度重視發展社會基本醫保的基礎上，更加重視發揮商業健康保險的積極作用，將社會基本醫保和商業健康保險統籌納入“大醫保”管理框架，推動形成優勢互補、良性互動、兼顧公平與效率的“大醫保”發展格局，這將是未來我國醫保管理發展的一個重要方向[2]。

（三）搭建四大平臺：以暢通“大醫保”信息網絡的管理手段作為創新醫保管理的技術保障

為使“大醫保”管理理念落到實處，除了從制度設計上統籌規劃“大醫保”管理制度外，更加重要的是要從強化外部監督和市場自我約束著手，治亂打假。這就必須暢通“大醫保”信息網絡，通過運用現代信息技術手段構建多元互聯、實時共享的“大醫保”管理信息網絡，促進醫保市場信息透明度提升，為創新醫保管理、實施“大醫保”管理提供技術保障。為此，筆者建議可搭建四大平臺。

1．打造醫療機構之間的管理信息共享平臺。這是運用信息手段促進醫療市場透明規范的基礎措施。建議配合新醫改建立居民健康信息檔案庫的要求，對納入醫保的醫院按照醫療服務行業統一標準建立行業內通用互聯的醫療管理信息平臺。參保病人就診時應全面實行實名制，病人就診醫療信息以其身份證號碼為檢索標記，適時進入這一醫療管理信息平臺[3]。國家衛生監督部門、社保機構和商業健康保險機構可以通過該平臺信息監督檢查醫院對參保患者的診療行為，居民本人或其授權的第三方可在不同醫院通過該信息平臺查詢居民個人的過往診療信息，減少重復檢查和醫療資源的不必要占用，優化診療方案。

2．打造保險機構之間的管理信息共享平臺。保險公司作為補充醫療保險和健康保險的重要提供者，在“大醫保”框架內占有重要的一席之地。建立保險業內標準統一、相互聯網的健康保險信息平臺，不僅有利于保險公司加強自身業務管理，提升健康險服務水平，從而穩步擴大業務覆蓋人群，更為保險業與醫療服務業的行業信息共享互通創造了條件。保險公司應以其客戶信息管理系統為基礎，根據健康險業務特點，建立相對獨立的健康險信息管理系統，并以客戶身份證號碼為標記，適時將客戶承保和理賠健康險的信息輸入該信息平臺。參保人通過該信息平臺，可以及時查詢在不同保險公司之間投保健康險的情況；保險公司也可通過該信息平臺查詢新投保人的過往投保和理賠信息記錄，這既能幫助保險公司優化對投保人的承保方案，又能從技術上防范少數投保人多方投保、惡意騙保的道德風險行為。

3．打造醫療機構與保險機構之間的管理信息共享平臺。因為這一平臺的建設橫跨保險行業與醫療行業，在實踐操作中具有相當的難度。但這一步對于構建“大醫保”管理網絡又具有舉足輕重的作用，沒有這一跨行業的信息互通互聯，“大醫保”管理的探索就無法落實。為此，建議由政府主導，統籌規劃、統一標準，強制推進醫療機構與保險機構之間的信息共享平臺的建設。鑒于我國部分地區保險機構實施“醫保通”工程的實際，目前保險機構與醫療機構之間在實現直接的互聯互通上存在困難，因此可以考慮先由醫療行業和保險行業的行業信息平臺之間實現對接聯網。聯網后，醫療機構可在病人授權下查詢其參保信息，保險機構也可在投保人授權下查詢其就診醫療信息，實現醫療信息和保險信息的雙向傳遞。通過這一信息平臺，發揮保險機構對醫療行為的第三方監督評價作用，及時引導病人優化選擇醫院和醫療方案，促進醫療機構的競爭，提升服務。

4．打造保險機構與社保機構之間的管理信息共享平臺。這一平臺的建設是整合各種醫保制度，促進“碎片化”的醫保管理機制向統一化、無障礙化轉變的關鍵。建議以社保機構的醫療保障信息平臺為基礎，對保險業的健康險行業信息平臺開放聯網接口，創新建立涵蓋基本醫療保險和商業健康保險的“大醫保”信息平臺。通過該平臺，廣大的參保群眾可以享受一體化、無障礙、可自由流通、無縫銜接的高質高效的健康保障服務。保險機構在參保人授權下，可以查詢社保機構對參保人的醫保報銷審核情況，幫助社保機構進一步復審相關情況，減少醫保報銷理賠差錯率。同時，保險機構通過及時查詢投保人在基本醫療保險上的參保、理賠信息記錄，在承保新客戶時可以幫助其針對客戶參保基本醫療保險的具體情況，優化制訂保障更到位、價格更優惠的商業健康保險承保方案，在理賠時也可實現保險機構與社保機構的聯動審核和一站式醫療結算服務。

四、結論

加快探索構建“大醫保”管理格局，完善醫保領域的社會管理創新，不僅是深化醫改、推進醫療利益格局調整的需要，更是完善國民醫療保障制度、提高百姓看病滿意度的需要。通過樹立以服務病人為中心價值取向的“大醫保”管理理念，統籌運用政府和市場兩種力量協調作用的管理機制，構造以四大信息平臺為重要管理手段的“大醫保”管理網絡，實現以人為本的醫保管理規范化、統一化、透明化、有序化和便捷化。

（責任編輯：陳薇）

參考文獻：

[1]趙文龍.重慶市健康險發展現狀及制約因素淺析[J].中國保險，2011（1）.

[2]傅子恒.醫療保障城鄉“一體化”制度創新探索——“湛江模式”的成功與不足[J].保險研究，2011（7）.

[3]張柯慶.醫院醫療保險管理的實踐與思考[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2010（2）.