“嚴(yán)格控糖”并非人人皆宜

血糖控制經(jīng)歷了從既往認(rèn)為不重要，聽之任之：到認(rèn)為很重要，需要積極強(qiáng)化干預(yù)：再到如今，考慮是否所有患者都適合強(qiáng)化治療以及干預(yù)的程度這樣三個階段。反映了人們對糖尿病認(rèn)識和治療不斷深入的發(fā)展過程。本文試就強(qiáng)化治療這一話題談?wù)勛约旱目捶ā?/p>

什么是“糖尿病強(qiáng)化治療”

“糖尿病強(qiáng)化治療”一般是指在密切監(jiān)測血糖的前提下，采取每日多次胰島素皮下注射或胰島素泵治療，使糖尿病患者全天候的血糖嚴(yán)格控制在基本正常的水平。從廣義地角度講，使用口服降糖藥物使血糖嚴(yán)格控制達(dá)標(biāo)，也屬于“糖尿病強(qiáng)化治療”的一種。

“強(qiáng)化治療”有哪些益處?

上世紀(jì)末國際上完成的幾項(xiàng)大型臨床研究，如DCCT(糖尿病并發(fā)癥試驗(yàn)，研究對象是1型糖尿病)和UKPDS(英國糖尿病前瞻性研究，研究對象是2型糖尿病)表明，“強(qiáng)化治療”能夠有效防止或延緩糖尿病的微血管并發(fā)癥(如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及神經(jīng)病變)的發(fā)生與發(fā)展。晚近的研究證實(shí)，對初發(fā)的2型糖尿病患者實(shí)施早期胰島素強(qiáng)化治療，可以消除“糖毒性”，明顯改善和修復(fù)患者胰島B細(xì)胞的功能，部分患者甚至可以停用一切降糖藥物，僅靠飲食控制和運(yùn)動治療便可將血糖控制在正常范圍，并維持?jǐn)?shù)年之久。

“強(qiáng)化治療”的局限性和潛在風(fēng)險

大量的證據(jù)也已證明：“強(qiáng)化治療”可以顯著減少糖尿病人的微血管并發(fā)癥。然而到目前為止，對于“強(qiáng)化治療”能否減少糖尿病大血管并發(fā)癥(如心肌梗死、腦卒中、下肢血管病變等)的發(fā)生率，由于缺乏足夠的證據(jù)，爭議頗多，目前尚未達(dá)成共識。而且，胰島素強(qiáng)化治療所帶來低血糖風(fēng)險增加以及肥胖，對糖尿病人(尤其是老年患者)是極為不利的，因?yàn)橐淮稳藶榈膰?yán)重低血糖事件，足可以抵消其一生維持血糖正常所取得的益處。

“強(qiáng)化治療”并非人人皆宜

“強(qiáng)化治療”只是一種治療手段，其根本目的是為了減少糖尿病人的慢性血管并發(fā)癥。然而，本世紀(jì)初公布的“控制糖尿病心血管風(fēng)險研究”卻給強(qiáng)化治療潑了一瓢冷水!該研究顯示：強(qiáng)化降糖非但未能減少心血管疾病事件，反而明顯增加了糖尿病患者的病死率。然而，幾乎同時公布的“強(qiáng)化控糖與糖尿病血管轉(zhuǎn)歸研究”卻得出了與之相反的結(jié)論。究竟孰是孰非，一時間莫衷一是。隨后專家們對這兩項(xiàng)結(jié)論截然相反的研究分別進(jìn)行了深入剖析，發(fā)現(xiàn)“控制糖尿病心血管風(fēng)險研究”入選的病例都是病程較長、病情較重的老年糖尿病患者，這些病人在入組前就是心血管高危病人或已經(jīng)存在心血管并發(fā)癥，對這類病人實(shí)施強(qiáng)化治療，非但心血管獲益有限，相反，低血糖反而會增加這些老年高危病人的心血管病死亡率?！皬?qiáng)化控糖與糖尿病血管轉(zhuǎn)歸研究”入組的病例，多是些病程較短、相對年輕、心血管病風(fēng)險較少的患者，強(qiáng)化治療之后，其心血管死亡率并未增加。

因此，目前學(xué)術(shù)界對強(qiáng)化治療的態(tài)度，既不是全盤否定，也不是盲目濫用，而是主張因人而異。具體說來，強(qiáng)化治療適用于早期的沒有嚴(yán)重心血管風(fēng)險者的輕癥患者，通過嚴(yán)格控制血糖，一方面保護(hù)和修復(fù)患者胰島β細(xì)胞的功能，另一方面，可以有效預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥，尤其是微血管并發(fā)癥；反之，對有心腦血管并發(fā)癥的患者、預(yù)期壽命不長終末期危重病人、高齡患者以及有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險者，均不宜采取強(qiáng)化降糖治療。

如何把握好強(qiáng)化治療的“度”

前面講了，強(qiáng)化治療不能隨便濫用，一定要選擇適宜的對象。此外，還需要注意以下幾個問題：

1 強(qiáng)化治療的控糖目標(biāo)

過去強(qiáng)化治療的控制目標(biāo)一般是：空腹血糖<6.0mmol／L，餐后2小時血糖<8.0mmol／L，糖化血紅蛋白<6.5％。根據(jù)新近的一些循證醫(yī)學(xué)研究成果，特別是考慮到低血糖會導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件的增加，目前，業(yè)內(nèi)學(xué)者大多主張?zhí)腔t蛋白控制在7.0％即可，而不是越低越好。此外，還要注意平穩(wěn)降糖，減少血糖波動，做到血糖“安全、優(yōu)質(zhì)達(dá)標(biāo)”，從而做到效益／風(fēng)險比的最大化。

2 強(qiáng)化治療的時機(jī)

對于適合強(qiáng)化治療的患者，強(qiáng)化治療宜早不宜晚。因?yàn)橹委熯^晚，已經(jīng)出現(xiàn)了心腦血管并發(fā)癥者，對治療的獲益就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如沒出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，而且，也錯過了修復(fù)和逆轉(zhuǎn)胰島功能的最佳時期。

3 強(qiáng)化治療的療程

目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)療程，短期強(qiáng)化治療，一般在兩周左右。另有研究提示，胰島p細(xì)胞功能修復(fù)需要近3個月的時間，因此，也有專家提出，強(qiáng)化治療的療程最好在3～6月，但目前還沒有共識。

4 強(qiáng)化治療不宜急躁冒進(jìn)

強(qiáng)化治療不等于快速降糖，降糖速度過快，很容易矯枉過正，導(dǎo)致低血糖，誘發(fā)嚴(yán)重血管事件，而且，內(nèi)環(huán)境的急劇改變，會給病人帶來諸多不適，如視物模糊、心悸等等。

需要強(qiáng)化控制的不僅僅是血糖

導(dǎo)致糖尿病大血管并發(fā)癥的危險因素，不僅僅是高血糖，還包括高血脂、高血壓、肥胖等等，因此，對于糖尿病患者而言，僅僅控制好血糖還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還要控制其他各種危險因素，并使其嚴(yán)格達(dá)標(biāo)。只有這樣，才能有效防止和延緩糖尿病的各種慢性并發(fā)癥。