淺談人口老齡化對醫保基金的風險預警

［摘要］我國醫療保險制度改革運行10多年來，已經基本建立起與現階段經濟發展水平相適應的基本醫療保險體系，但隨著人口老齡化的加劇，參保人員老齡化的問題給醫療保險制度的持續穩健運行提出了挑戰，醫療保險基金的收支平衡正遭受到前所未有的沖擊。如何既保證老年群體的“病有所醫、醫有所保”，又保證醫保基金收支平衡、安全運行，已成為醫療保險的重要課題。本文結合筆者自身工作實際情況，探討了參保人員老齡化問題。

［關鍵詞］人口老齡化；醫保基金；風險預警

［中圖分類號］C913.7 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1005-3115（2011）020-0121-03

一、人口老齡化現狀

所謂人口老齡化，是指老年人在總人口中占有相當比例。按國際標準，60歲以上的老年人口超過總人口的10％，或65歲以上的老年人口超過總人口的7%，即可看作是人口老齡化社會。人口老齡化是社會進步的標志，體現人類衰老的延遲，壽命的延長，死亡率和出生率的下降。

老齡化是一個全球性問題。聯合國人口預測部門估計，到2050年左右，全世界60歲以上的人口將增加到20億，占總人口的1/3。我國人民生活水平不斷提高、醫療條件的大大改善以及計劃生育政策的實施，使人口老齡化正在迅速發展。2010年，第六次全國人口普查數據表明，60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個百分點，已經超過國際上公認的7％老齡化標志線。我國老年人口正以每年近1000萬的速度遞增，目前已達到1.78億人。預計到2050年，我國老年人口將達到4億人的峰值，約占總人口的31％。

20世紀90年代初，我國開始逐步探索建立社會醫療保險制度。醫改10多年來，全國已有1億多人參加了醫療保險，1993年全國有291萬參保人，其中，退休人員23萬人，占總人數的7.9％；1998年，全國共有1879萬參保人，其中，退休人員369萬人，占總人數的19.6％；2003年，全國共有10902萬參保人，其中，退休人員2927萬人，占總人數的26.85％（見表1）。

隨著人口老齡化的來臨，社會負擔及社會負擔成本不斷加大，用于老年參保職工醫療費用也將不斷增加，對有限的醫療保險基金帶來巨大風險。

二、醫療保險基金面臨的風險

靖煤公司自2002年1月開始實施基本醫療保險制度改革，9年來，醫保制度改革取得不斷進展，建立了以基本醫療保險為主體，以企業補充醫療保險、大病醫療救助及商業醫療保險等為補充的多層次、多形式的醫療保障制度，基本實現了“以收定支、收支平衡、略有節余”。

但是，隨著人口老齡化的快速發展和退休人員的不斷增加，醫療保險基金面臨著很大的風險，主要在以下幾個方面：

其一，企業改制、破產，退休人員不斷增加，在職人員經改革分流，人員大幅度減少，有效參保呈幾何級數下降，而退休人員和接近退休的人員呈逐年上升趨勢，醫療支出總費用也在快速增長。“低繳費、高待遇”這種義務與權利的倒掛，已成為醫保基金的一大隱患。到2010年底，靖煤公司共有參保人員37779人，其中在職職工17315人，占總參保人數的45％；退休人員20464人，占總參保人員的55％（見表2）。

僅9年時間，退休人員由醫療保險啟動時的9903人增長到20464人，凈增加10561人，平均每年增長1173人；醫療保險費用支出由603.39萬元增長到2057.89萬元，凈增加1454.50萬元，平均每年增加161.61萬元，人均費用由155.30元增長到544.72元，增長率為250.75％；退休人員的不斷增加，表明繳費人數相應的減少，醫保支出費用過快的增長，給醫療保險基金出險敲響了第一個警鐘。

其二，退休人員患慢性病、大病、特殊病種過速增長。據衛生部門1998年的調查表明，全國60歲以上老年人兩周患病率為全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，人均患有 2~3種疾病，老年人發病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍左右。從病種年齡結構看，患慢性病人群中退休人員占總人數的75％，且患病率高，費用所占比例更高；退休人員人均慢性病費用實際所需每年2000元足以，但有些醫院為了追求利潤最大化，夸大病情誤導消費，使一些不該住院的患者掛床住院，還有一些人為了個人利益，減少個人自負額，也采取掛床住院的辦法，造成了嚴重的醫藥衛生資源浪費，僅此一項每年就有數萬元的基金流失。2002年靖煤公司特殊病種有100多人費用支出38萬元，而2010年特殊病種人數增加到1100多人，費用支出382.62萬元，這個發展速度之快之驚人。另外，安裝心臟支架的患者，由四五千元的支架用到七八萬元的支架；一些腫瘤患者一個化療療程有的1萬元左右，有的八九萬元，慢性病、大病、特殊病費用的過速增長，無疑成為加速基金出險的催化劑。

其三，人均壽命的延長和新技術、新需求與現行基金收入承受力不相適應。隨著生活水平和醫療技術的提高，人均壽命的延長，退休人員享受醫保的時間相應延長，所需醫療費用支出也不斷增加。再加上醫療服務機構為適應老齡化社會的需要所推出的新的醫療方式、方法、新的藥品，高標準的消費，而且由于缺少有效的費用支出制約機制，高檔藥品一張處方千元左右，一個心臟支架七八萬元，一個化療療程八九萬元。隨著社會的進步，醫藥市場的發展，人們的醫療消費水平也在不斷提高，這些無不增加老齡人口的醫療支出，形成了醫療保險基金的潛在風險。

其四，不規范行為導致基金不合理支出。有些醫院不嚴格掌握住院標準，不該住院者也掛床住院，不嚴格執行用藥原則誤導消費，對參保人員選用目錄外藥品，增加患者負擔；有些醫院為了追求利潤最大化，過量使用乙類藥；采取濫檢查、重復檢查、分解收費、重復收費、另立項目收費、冒名頂替住院治療等來套取和騙取醫保統籌基金。給醫保基金運行環節的管理敲響了警鐘。

三、積極尋求應對之策

老年人高比例的醫療保險費用支出和老年人占參保人員比重的增加，給建立不久的醫療保險事業和有限的醫療保險基金造成巨大壓力。為了保障醫療保險制度的可持續發展和醫療保險基金的安全運行，構建和諧社會，必須從國情、從企情出發，從不同的角度，積極思考應對辦法。

（一）適當提高籌資比例，退休人員合理繳納費用

要圍繞經濟建設這個中心，堅持科學發展觀，促進經濟可持續發展，在此基礎上適當提高1～2個百分點的醫療保險費比例。同時，退休人員也要在一定的范圍內繳費，具體可以采取以下辦法：一是在辦理退休手續時考慮實際繳費年限，如采取實際繳費年限不少于15～20年的辦法；二是退休人員從退休起適當繳納費用，如每月繳納5～10元；三是適當提高退休人員大病統籌繳費數額；四是合理確定個人賬戶比例和醫療保險費用報銷比例。

（二）切實加強疾病預防，倡導文明生活方式

在現實生活中，許多疾病可以做到早預防、早檢查、早治療，針對人口老齡化發展現狀和趨勢，對步入中老年的參保人群加大健康知識宣傳力度，定期開展體檢，積極實施保健預防措施，可以大大減少大病發生，從而降低醫療費用。許多疾病的發生還與人們的生活方式密切相關，動員社會各方面的力量，積極倡導健康的生活方式，把健康的參保人群帶入老齡化社會，這樣將大大降低醫療保險基金的支付壓力，同時也會較好地提高老年參保職工的生活質量。

（三）加強政府職責，加大投入力度

縱觀國際醫療保險制度的發展歷程和我國政府在社會保險中的地位與作用，解決人口老齡化給醫療保險基金帶來的壓力，需要政府一定的投入。各級政府應進一步明確在建立社會醫療保險制度過程中所承擔的責任，按退休人員參保人數給醫療保險相應的資金補償；在改制等政府行為中，要足額提取相應的醫療保險費用；在預防保健事業方面，發揮政府在疾病預防保健等方面的重要作用，通過預防保健降低人群發病率，達到節約醫療資源，降低醫療保險費用支出，以減輕人口老齡化帶來的壓力。

（四）加強醫療保險監督管理，嚴格控制“過度醫療”

利用醫療保險制度改革中定點醫療機構選擇的契機，打破壟斷，引入競爭機制，實行定點醫療機構準入制，細化協議管理，參保職工代表協同醫療保險機構定期、不定期地對醫療機構進行考核，只要符合條件就可以作為定點醫療機構。實行醫療機構退出制，病人不滿意、服務不規范的醫療機構要堅決取消資格，解決醫療機構以藥養醫問題與醫療保險機構選擇定點零售藥店相結合。醫療服務機構首先要實行醫、藥分開，醫院憑醫療技術、醫療服務取得主要業務收入。醫院藥房獨立核算，商業運轉，由醫療保險機構指定符合條件的藥店為醫保定點零售藥店，徹底切斷醫療行為與藥品營銷間的直接經濟聯系，通過醫療保險機構與定點醫療服務機構間簽訂服務協議，建立有效的制約機制。通過簽訂服務協議，醫療保險機構定期、不定期對醫療服務機構進行督察、考核，公布考核結果，規范醫療行為，指導患者就醫，讓參保職工從中受益，從而減少不必要的開支。

“過度醫療”既有有意識地弄虛作假、存心騙保，也是由制度上的漏洞造成的。現在許多地方都規定，參保人員可以自由地選擇診療醫院，而同種疾病，醫院的級別越高，病人的醫療費用就越高。其實有許多常見疾病的治療方法已經非常成熟，在普通醫院和社區醫院就能以比較低的價格獲得很好的治療效果，選擇高級別的醫院就意味著衛生資源的浪費。同時，由于經濟利益、醫療衛生投入體制等因素影響，部分醫療機構大量把不必要的檢查、昂貴的藥品費用轉嫁到醫療保險病人身上，常常出現大處方、濫檢查的現象。所以說，在進一步完善醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革的基礎上，必須加大醫療保險監管力度，進一步完善現行醫療保險費用結算辦法，建立大額醫療費用專家評審機制，建立社區醫療服務中心，制定科學的醫療服務標準目錄，規范慢性病、老年病的管理及醫療引導，嚴格控制“過度醫療”。

（五）建立和完善社區醫療服務體系

合理設置社區醫療服務機構，一方面，分流高級別醫院常見病患者，做到門診醫療和普通、常見疾病下沉社區，通過減免掛號費、診療費、降低自負比例等具體措施，促使參保人員特別是老年參保人員就近在社區就醫，實行重病、大病逐級轉診制度，形成小病在社區，大病在醫院的機制；另一方面，通過社區積極開展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預防和保健工作，引導合理就醫，控制老年參保職工醫療費用上升勢頭。

（六）促進就業，延長退休年齡，擴大醫療保險覆蓋面

一是努力增加就業，通過增加就業增加醫療保險基金的增收源；二是根據我國人口健康等因素考慮適當延長退休年齡，在充分發揮人力資源作用的同時，延長繳納保險費的時間；三是加大基金征收力度，嚴格征收基數，確保應收盡收；四是擴大醫保覆蓋面，要注意將私營企業、個體工商戶等靈活就業人員及城鎮居民及時納入醫療保險覆蓋范圍。通過以上措施，促進基金征收，增強基金抗風險能力。

［參考文獻］

［1］路平.醫保基金風除防控平臺數據模型的設計與實踐［D］.東華大學，2010.

［2］汪江.醫療保險基金風險預警指標體系探討［J］.經濟研究導刊，2011.（6）.

［3］汪江，董慧群.遼寧醫療保險基金風險評價［J］.遼寧工程技術學院學報（社會科學版），2011.（6）.

［4］張嫻靜.醫保基金風險及對策研究［J］.中國衛生資源，2011，（7）.