上海基本藥物招標:在模仿中改良,在爭議中前行

上海基藥招標所采取的試圖在價格與質(zhì)量間折衷的探索被業(yè)內(nèi)人士稱為上海模式。筆者認為，上海模式其實脫胎于安徽模式，但它不是簡單的價格與質(zhì)量的折衷，而是將基藥招標的實質(zhì)從關注降價到關注民生，從而形成新的招標體系。

隨著上海基藥招標的進行以及其特點逐漸鮮明，大家更愿意稱其為上海模式，并以之與安徽模式相對比。安徽省基藥招標采取的是“雙信封”招標、量價掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔配送責任等諸多創(chuàng)新措施。2010年12月27日，上海市衛(wèi)生局發(fā)布招標公告，正式啟動下年度上海基本藥物集中招標采購，主要原則是質(zhì)量優(yōu)先、價格合理，包括：1）分類評審。對中國專利藥品、獲得我國行政保護的國外原研制藥品、未申請專利保護的國內(nèi)原研制藥品、在國內(nèi)同品種藥品批號取得前已經(jīng)引進的國外原研制藥品、列入國家重點科技攻關項目的生物制品、國家級優(yōu)質(zhì)中成藥品、國家發(fā)改委單獨定價（包括國家優(yōu)質(zhì)優(yōu)價中成藥）的藥品及GMP認證企業(yè)生產(chǎn)的藥品進行分類評審。2）采用定量綜合評價，評標要素由質(zhì)量、信譽與服務、價格三方面組成，質(zhì)量被放在優(yōu)先的位置。總分100分，質(zhì)量、信譽與服務分別為63分和7分，價格分僅占30分。

2011年6月8日，上海基本藥物集中招標采購第二批中標目錄正式對外公布，瞬間將上海基藥招標推到了風口浪尖。大批外企主流品種的進入引發(fā)了外界對于上海基藥模式的關注。此次基層醫(yī)療機構(gòu)使用部分的中標目錄中，涉及合資、外資藥數(shù)量至少有60多個品種、150多個品規(guī)，輝瑞、拜耳、諾華、賽諾菲等知名外企都悉數(shù)在榜，博得了外企一致好評，也用事實宣告了年初“外企圍觀論”的破滅。是什么導致了這一轉(zhuǎn)變的發(fā)生？

價格是醫(yī)改的最終目標嗎？

“上海的招標結(jié)果還是比較符合國情的，業(yè)界的反映也比較好。”中國醫(yī)藥工業(yè)科研開發(fā)促進會執(zhí)行會長宋瑞霖表示，由質(zhì)量、信譽與服務、價格三方面組成的評審標準比較客觀，不過分追求低價，注重成本效益，既符合市場需求，也能滿足供給需求。

“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”是上海模式秉承的宗旨，對超低價的品種，上海尤為慎重，政府部門通過上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會等多種渠道了解成本，聽取多方意見，最終剔除了“價格虛低”的產(chǎn)品。在同一GMP層次的產(chǎn)品，上海也會根據(jù)質(zhì)量原則優(yōu)先考慮，這無疑為已打算放棄基藥市場的外企注入了強心針。面對政府伸出的橄欖枝，外企也都做出了讓步，中標品種價格普遍有所下降，如杭州默沙東制藥20 mg×7片的舒降之中標價為21.74元。業(yè)內(nèi)人士分析，上海一直是外企必爭之地，用藥水平一直位列全國前列。一旦失守，必將引起全國布局變動。其實外企更擔心的是上海政府隨后將加大基本藥物在二、三級醫(yī)院的推廣力度，這也從另一方面迫使外企以一種積極合作的態(tài)度來尋求政府的認可。此次上海基藥招標中，初步統(tǒng)計，中標價格總體降幅為39%(含15%差率)。價格降了，但同時我們?nèi)钥梢钥吹焦幖瘓F、華北制藥、廣藥白云山、北京同仁堂等國內(nèi)品牌藥品中標。對于上海基藥招標來說，價格與質(zhì)量平衡的關鍵點在于滿足上海這座城市居民的健康需求。

不可否認，基本藥物招標的最大初衷之一就是降低藥品的虛高價格，從而解決老百姓看病貴的難題。安徽模式毫不猶豫地以此為目標，并通過量價掛鉤、單一貨源等方式解決降價后企業(yè)成本問題。“最低報價者中標”及“一廠一品一規(guī)”獨家中標導致了中標價格沒有最低，只有更低。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，安徽中標的863個品規(guī)中，單價1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%，出現(xiàn)了諸多“價格虛低”的藥品。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德表示，安徽中標的大輸液0.97元/瓶，低于任何飲料價格，這種現(xiàn)狀讓人擔憂。

“蜀中制藥事件”暴露了 “唯低價論”招標模式下的隱憂。四川省食品藥品監(jiān)督管理局通報稱，蜀中制藥違反GMP的情況主要有：潔凈區(qū)車間有地面損壞和墻面裂縫；部分設施、設備陳舊，維修、維護不及時；生產(chǎn)記錄不完整；提取車間無有效防止昆蟲進入設施；生產(chǎn)現(xiàn)場廢棄物處理不及時等。就是這樣一家不按GMP生產(chǎn)的普藥大戶，在安徽省公布的國家基本藥物集中招標采購中標結(jié)果中共有22個品種中標。2010年9月15日，安徽公布的基本藥物第三批中標結(jié)果中，蜀中制藥120片規(guī)格的復方丹參片(薄膜衣片)中標價為2.99元，其生產(chǎn)的60片/瓶的復方丹參片（糖衣）的中標價更是低至0.95元。人大代表曾慶洪曾坦言，經(jīng)過其調(diào)研發(fā)現(xiàn)，如果按照三七市價360元/公斤和藥典要求生產(chǎn)計算，一瓶60片裝的復方丹參片，僅三七一項成本就要占到3元，不要說還有丹參、冰片、輔料、人工等成本，而蜀中制藥生產(chǎn)的復方丹參片中標價卻低至0.95元。這個大大的問號讓所有人心中都有了自己的答案。

在安徽模式思想的指導下，山東、甘肅、四川、云南、新疆等多個省（區(qū)）將“最低價中標”明確列入所在省的招標規(guī)則中，低價藥品成為基藥主流。浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計，全國基本藥物在10元以下的占74.5%。面對“唯低價論”的進一步泛濫，中國藥促會等業(yè)內(nèi)六大協(xié)會聯(lián)名倡議，修正目前安徽模式中唯低價是取的做法，稱安徽模式“可能影響整個醫(yī)改成敗的大局”。

一品一規(guī)一廠是市場規(guī)律嗎？

“一品一規(guī)一廠”一直是基藥招標中大家爭論的重點，如果不能做到“一品一規(guī)一廠”，那么量價掛鉤的空間有多大成為所有投標企業(yè)關注的焦點，也成為所有企業(yè)降價的基準。安徽模式規(guī)定一種基本藥物的品規(guī)只中標一家藥品生產(chǎn)企業(yè)，且該企業(yè)獲得全省所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的市場份額。在今年6月17日上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會舉辦的座談會上，“一品一規(guī)一廠”受到眾多業(yè)內(nèi)人士的質(zhì)疑。“全省用量大，如果一個廠家來供應，從實際操作上是有可能會出現(xiàn)問題的。”上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的徐建華認為，安徽模式中的“一品一規(guī)一廠”這種在區(qū)（縣）層面的操作，對以省、直轄市為單位進行的基本藥物集中采購不一定適用，像上海這樣的大都市，單一品種將使患者根本沒有選擇權(quán)。上海基本藥物招標突破了對“一品一規(guī)一廠”的拘泥，是對安徽模式的重大突破。

南通精華的企業(yè)代表表示：“一品一規(guī)一廠”的招標行為是政府行政干預市場經(jīng)濟的行為，是形成市場壟斷的行為，并不利于行業(yè)的發(fā)展。在這樣的市場條件下，整個市場只有兩大陣營受益。要么是特別價廉的，用超低價換取市場的量；要么是臨床必需、療效獨特、不可替代的產(chǎn)品，用技術換取市場空間。除此之外，大量企業(yè)將被基藥市場所淘汰。

“一藥一品一廠”作為集中采購的方式并沒有錯，但必須要找對它適用的范圍。如果以省為單位量價掛鉤，“一藥一品一廠”，要求全省基層醫(yī)院只使用同一供應商的藥品，不但無法滿足不同等級、不同類別醫(yī)療機構(gòu)的用藥需求，且也無法滿足城鄉(xiāng)居民的用藥習慣，還會使大批藥品供應商迅速退出市場，對醫(yī)藥行業(yè)造成嚴重損害。筆者認為，上海基藥招標中充分考慮到臨床用藥需求，增加了規(guī)格，是符合上海特征的，也是堅持以民為主的理念的體現(xiàn)。

是生產(chǎn)企業(yè)最艱難的一場大考嗎？

一些企業(yè)希望通過大幅降價來快速提升廉價良藥的產(chǎn)品銷量，他們期望量價掛鉤一步到位。但藥品價格的大幅下降能保證產(chǎn)品銷量的迅速提高嗎？隨著價格的下降必然在其它省市的招標過程中遇到價格無法提升的同一局面，產(chǎn)品的價格將迅速在全國范圍內(nèi)下降，企業(yè)的利潤空間來自哪里？這也是導致眾多國內(nèi)企業(yè)在基藥招標的過程中十分謹慎的原因。基藥招標已經(jīng)不是一個省一個市的招標，一旦價格下跌，影響的是全國一盤棋。在最早推行這一制度的安徽省，基本藥物的配備和使用狀況已不容樂觀。執(zhí)行結(jié)果表明，實際采購量遠遠達不到讓企業(yè)降價的數(shù)額。安徽省曾承諾的采購總額高達388億元，但浙江省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會根據(jù)公布的采購量與中標價進行測算，從去年9月第二輪基本藥物省級招標啟動以來，截至今年4月1日，安徽全省實際采購額僅4.45億元，僅完成參考采購額的 1.14%。

另一些企業(yè)主動以原研藥產(chǎn)品降低價格，謀求在基藥市場尋找增長點，如默沙東的舒降之。上海模式給了這些產(chǎn)品撬開基層醫(yī)療市場的鑰匙，但是基層醫(yī)藥市場的營銷模式也是讓企業(yè)大傷腦筋。早在2004年前后，西安楊森、中美史克與上海施貴寶就曾推出針對基層醫(yī)藥市場的計劃。但這些計劃均以失敗告終，原因在于中低端市場的營銷模式與一、二線城市的大醫(yī)院市場的營銷模式完全不同。用外企的學術推廣模式來運作中低端市場，必然是投入與產(chǎn)出嚴重不成正比。要同時進入這片一直由國內(nèi)企業(yè)占領的中低端市場，必須要從其它企業(yè)的份額中奪出一片天來，必將經(jīng)歷慘烈的廝殺。顯然，默沙東在降低價格之后，需要獲得更多的市場用量來彌補價格引起的收益損失。也許它們需要的不僅僅是價格的調(diào)整，在營銷模式選擇上的問題也無法回避。

還有一些企業(yè)是不進入基本藥物市場的。因為這些產(chǎn)品目前仍然是公司的支柱產(chǎn)品之一，降價進入基藥不可能成為企業(yè)當前的選擇。企業(yè)通過不斷推出單抗生物藥物等高端用藥繼續(xù)鞏固在一、二線城市與大醫(yī)院的市場份額。

超低價競標在每個省（市）的基藥招標中都屢見不鮮，在上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會舉行的座談會上與會企業(yè)一致討伐惡意競標的行為，對在中標后無法供應的企業(yè)建議啟動懲罰機制，比如采取上海市場5～10年將對其產(chǎn)品不進行招標的措施。同時也建議形成替補機制，對低價中標后最終無法供貨的品種形成替補，以保障居民的正常醫(yī)療需求。藥品“零差率”制度的實際執(zhí)行是所有中標企業(yè)關注的焦點。

上海模式在受好評的同時也遭到了質(zhì)疑。歸納起來，應該對以下幾個問題進行深入的探討和研究：

“唯低價是取”的方針是否能真正解決病人看病貴的問題？

“技術標”是一種擺設還是應真正發(fā)揮作用？

同一品種規(guī)格產(chǎn)品多個企業(yè)以不同價格中標的后果如何？

如何保證招標政策的前后一致性、連貫性？

如何落實一定程度的量價掛鉤，減少老實人吃虧？

保護當?shù)貎?yōu)質(zhì)產(chǎn)品和國內(nèi)名牌產(chǎn)品的舉措是否一定就是“地方保護主義”？

上海基藥招標，究竟誰能笑得最美？這顯然不是一個能立即做出“非黑即白”式答案的簡單命題。

（收稿日期：2011-06-20）