“糖友”下肢浮腫不可大意

臨床病例

張大娘和李大娘過去同在一家紡織廠工作，退休后，這對相識多年的老姊妹也沒斷了聯(lián)系，隔上段時間就見上一面，每次總有聊不完的話題。幾年前，糖尿病先后眷顧到這對老姊妹身上，從那以后，兩個人見面的話題就集中在糖尿病上，從癥狀表現(xiàn)到飲食、用藥無所不談。這一天，李大娘又到張大娘家來串門聊天。張大娘說，最近自己老覺得渾身沒勁，眼皮、小腿虛腫，手指一按一個坑，不知是不是腎臟出毛病了。李大娘接過話來說，自己最近又添了個新病——高血壓，吃了一段時間的降壓藥，血壓好歹算穩(wěn)住了，不過也出現(xiàn)了腳踝水腫，原來挺合腳的鞋，現(xiàn)在都擠腳不能穿了。兩個老姊妹邊說邊琢磨。咱兩個人都有糖尿病，現(xiàn)在又都出現(xiàn)下肢浮腫，看來都與糖尿病脫不了干系。兩人相約，趕明兒一塊去醫(yī)院檢查檢查，看看到底是咋回事。

經(jīng)過醫(yī)院檢查。張大娘尿蛋白呈陽性，其浮腫與糖尿病腎病所致低蛋白血癥有關，需要低蛋白飲食，嚴格控制血糖、血壓、血脂，并給予中藥保腎治療；而李大娘尿蛋白陰性，腎功能正常，其浮腫與服用硝苯地平這種降壓藥物有關，只要停用此類降壓藥，換用其他類降壓藥物(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)，浮腫即可消失。

專家解答

水腫為組織間隙過量積液的一種病理現(xiàn)象，臨床尤以下肢水腫最為常見。糖尿病人出現(xiàn)下肢浮腫，除了少數(shù)原因外，大多與糖尿病的各種慢性并發(fā)癥有關，是許多慢性并發(fā)癥的征兆。常見于以下情況：

糖尿病并發(fā)腎功能不全

糖尿病腎病是導致糖尿病人下肢水腫的最常見原因。糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害時，由于尿蛋白大量漏出、小球濾過率下降以及嚴重低蛋白血癥而引起雙下肢、眼瞼及顏面浮腫，嚴重者可出現(xiàn)全身性浮腫。患者尿常規(guī)檢查可見蛋白與管型，腎功能指標(如肌酐、尿素氮)升高。

糖尿病并發(fā)心臟病

糖尿病很容易并發(fā)冠心病、心肌病等心血管疾病，病情嚴重者可因心功能不全(尤其是右心功能不全)引起體循環(huán)淤血及水鈉潴留，導致頸靜脈怒張、肝脾腫大及雙下肢對稱性水腫。這種病人往往同時伴有心慌、胸悶、氣促等心血管癥狀及心電圖缺血性改變。

糖尿病合并周圍神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)性水腫多見于雙下肢，與體位、活動有關。這是由于植物神經(jīng)(主要是交感神經(jīng))受損，引起末梢血管擴張充血，雙下肢靜脈淤血而水腫；此外，神經(jīng)營養(yǎng)障礙引起局部毛細血管滲透性增加，也會導致下肢浮腫。糖尿病神經(jīng)病變引起的水腫，大多伴有肢端麻木、疼痛、襪套樣感覺減退等癥狀。

糖尿病合并下肢血管病變

當患者下肢靜脈出現(xiàn)病變(如下肢深靜脈血栓形成、靜脈瓣膜關閉不全)，導致靜脈回流受阻而引起靜脈高壓時，可以出現(xiàn)下肢水腫，但往往呈單側(cè)水腫。

糖尿病合并足感染

患者足部皮膚損傷感染，局部炎癥反應也可導致水腫，這類患者往往還伴有局部皮溫升高、皮膚發(fā)紅、疼痛等急性炎性表現(xiàn)。

糖尿病合并嚴重營養(yǎng)不良

有些糖尿病患者，由于長期節(jié)食過度，熱量以及蛋白質(zhì)的攝入嚴重不足，導致低蛋白血癥性及營養(yǎng)不良性浮腫。

藥物因素

某些降糖藥物及降壓藥物均可引起水鈉潴留，導致下肢浮腫。前者如胰島素、噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮、吡咯列酮)；后者如鈣離子拮抗劑(如硝苯地平、氨氯地平等)。其共同特點是水腫發(fā)生在用藥后，停藥后不久消失。

糖尿病合并甲狀腺功能減低

某些糖尿病人(尤其是老年女性患者)同時合并甲狀腺功能減退，后者可引起下肢或顏面黏液性水腫，其特點是用指頭按壓水腫部位不出現(xiàn)凹陷性改變。此外，甲減病人往往有倦怠無力、嗜睡、怕冷、心動過緩、便秘等伴隨癥狀，化驗顯示甲狀腺功能(FT3、FT4)低下。

特發(fā)性水腫

女性糖尿病人出現(xiàn)下肢浮腫時，要注意排除“特發(fā)性水腫”。這種水腫常發(fā)生于育齡期，患者常伴有神經(jīng)官能癥的癥狀，水腫的發(fā)生常常與月經(jīng)周期有關。“立臥位水試驗”陽性將有助于特發(fā)性水腫的診斷。

其他

糖尿病患者如合并慢性肝病等情況時，也可出現(xiàn)下肢水腫。患者有慢性肝病表現(xiàn)(如納差乏力、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疸等)及肝功異常，結(jié)合肝膽B(tài)超檢查。

總之，糖尿病水腫的原因是多方面的，要結(jié)合病人的具體情況，具體分析，以期查清原因，并給予針對性的治療。

小貼士

立臥位水試驗

清晨空腹排小便后，飲水1000毫升；立位活動狀態(tài)下每小時排尿一次，連續(xù)4次，計算總尿量。第二天同樣飲水1000毫升；臥位休息狀態(tài)下，每小時排尿一次，連續(xù)4次，計算總尿量。比較兩次測量結(jié)果，如果立位尿量低于臥位尿量的50％，即為陽性。