淺談原發性高血壓的治療

摘要：高血壓（hypertension）是以體循環動脈血壓持續升高[成年人收縮壓≥140mmHg(18.4kPa)和舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)]為主要表現的疾病，可分為兩類，少部分高血壓是其它疾病(如慢性腎小球腎炎、腎動脈狹窄、腎上腺和垂體腺瘤等)的一種癥狀，稱為癥狀性高血壓(symptomatic hypertension)或繼發性高血壓(secondary hypertension)。絕大部分高血壓是原因尚未完全明了的一種獨立性疾病，稱為原發性高血壓(primary hypertension)或特發性高血壓(essential hypertension)，通稱為高血壓病。

關鍵詞：原發性高血壓病因藥物非藥物治療

一、前言

原發性高血壓(primary hypertension) 或特發性高血壓(essential hypertension)，是以血壓升高為主要臨床表現的綜合癥，通常簡稱為高血壓。它是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器，例如心、腦、腎結構與功能，最終導致這些器官的功能衰竭及死亡。

以安靜狀態下的坐位血壓為標準，在未用高血壓藥情況下，收縮壓>=140mmhg和舒張壓>=90mmhg按血壓水平將高血壓分為1、2、3級，其中收縮壓>=140mmhg和舒張壓<90mmhg，單列為單純性收縮期高血壓。

二、病因

近年來，由于社會經濟的迅速發展和人們生活方式的變化，我國高血壓發病率及相關危險因素均有明顯的增長，但高血壓的知曉率、治療率及控制率均很低，高血壓患病率和發病率在不同國家、地區或民族之間有差別，發達國家較發展中國家為高，城市較農村為高，經濟文化越發達，人均血壓水平越高，患病率和發病率隨年齡的增長而增高，女性患者更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。此外，高血壓的發病率除與遺傳因素密切相關外，還與患者鹽及飽和脂肪酸的攝入、肥胖程度和精神壓力呈相關，是遺傳易感性與后天因素相互作用的結果。

目前原發性高血壓病因尚未完全清楚，總結比較明確的致病因素有如下幾種：

l．遺傳因素。高血壓患者有明顯的家族集聚性，約75%的高血壓患者有遺傳素質。目前認為原發性高血壓是一種受多基因遺傳影響，在多種后天因素作用下，正常血壓調節機制失調而致的疾病。

2．膳食因素。攝鈉過多可引起高血壓。日均攝鹽量高的人群，高血壓患病率高于日均攝鹽量少的人群，減少攝入或用藥物增加Na+的排泄可降低血壓。WHO建議每人每日攝鹽量應控制在5g以下，可起到預防高血壓作用。鉀攝入量與血壓呈負相關，且具有獨立的作用，K+攝入減少，可使Na+/K+比例升高，促進高血壓發生。膳食鈣對血壓的作用還存在爭議，多數認為膳食低鈣是高血壓的危險因素，Ca2+攝人不足也易導致高血壓，高鈣飲食可降低高血壓發病率。

3．職業和社會心理應激因素。精神處于緊張狀態的職業，能引起嚴重心理障礙的社會應激因素，高血壓病患病率比對照組高。據認為，社會心理應激可改變體內激素平衡，從而影響所有代謝過程，導致血壓升高。

4．其它因素。超重或肥胖、吸煙、年齡增長和缺乏體力活動等，也是血壓升高的重要危險因素。肥胖兒童高血壓的患病率是正常體重兒童的2～3倍，高血壓患者中，約1/3有不同程度肥胖。

三、治療方法

治療高血壓的主要目的是最大限度的降低心血管發病和死亡的總危險。這就要求醫生在治療的同時，干預患者檢查出來的伴有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血壓或糖尿病），并適時處理病人同時存在的多科臨床情況，其治療可分為藥物性治療和非藥物性治療。

一）降壓藥物的治療

目前常用降壓藥物有;利尿劑、β—受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素較純酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB），除此之外，交感神經抑制劑，直接血管擴張劑，α—受體阻滯劑等曾多年用于臨床，并且有一定的降壓療效，但因副作用多，目前多不主張單獨使用，但是在復方制劑或聯合治療時仍在使用。

該類降壓藥物作用特點：

1．利尿藥有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。各種利尿劑的降壓療效相仿，噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。減壓起效較平穩、緩慢，持續時間相對較長，作用持久，服藥2～3周后達高峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應。利尿劑能增強其它降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發生在大劑量時，因此現在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過25mg.不良反應主要是乏力、尿量增多。痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時。

2．β受體阻滯劑有選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學自動調節機制。降壓起效較迅速、強力，持續時間各種β受體阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。各種β受體阻滯劑的藥理學和藥代動力學情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性。β1受體阻滯劑或者兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對較高劑量。β受體阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應激和運動狀態下血壓急劇升高。β受體阻滯劑治療的主要障礙是心動過緩和一些影響生活質量的不良反應，較高劑量β受體阻滯劑治療時突然停藥可導致撤藥綜合征。雖然糖尿病不是使用β受體阻滯劑的禁忌征，但它增加膜島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥，使用時應加以注意，如果必須使用，應使用高度選擇性β受體阻滯劑。不良反應主要有心動過緩、乏力、四肢發冷。β受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導及竇性心律均有抑制，加重氣道阻力，急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病禁用。

3．鈣通道阻滯劑又稱鈣拮抗劑，根據藥物核心分子結構

和作用于L型鈣通道不同的亞單位，鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫O藥物作用持續時間，鈣拮抗劑又可分為短效和長效。長效鈣拮抗劑包括長半衰期藥物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物，例如拉西地平和樂卡地平；緩釋或控釋制劑；例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮收縮耦聯，降低阻力血管的收縮反應性。鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素Ⅱ（AⅡ）和αl腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速而強力，降壓療效和降壓幅度相對較強，短期治療一般能降低血壓10%～15%，劑量與療效呈正相關關系，療效的個體差異性較小，與其它類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對于其他種類降壓藥物，鈣拮抗劑還具有以下優勢：在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，尤其使用短效制劑。引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。

4．血管緊張素轉換酶抑制劑根據化學結構分為O基、羧基和磷酰基三類。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強，在3～4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應主要是刺激性干咳和血管性水腫，干咳發生率約10%～20%，可能與體內緩激肽增多有關，停用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg患者使用時需謹慎。

5．血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構作用。近年來，注意到阻滯ATl負反饋引起的血管緊張素Ⅱ增加，可激活另一受體亞型AT2，能進一步拮抗ATI的生物學效應。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩，一般在6～8周時才達最大作用，作用持續時間能達到24小時以上。低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效。多數ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大的特點是直接與藥物有關的不良反應很少，不引起刺激性干咳，持續治療的依從性高。ARB在治療對象和禁忌證方面與ACEI相同，不僅是ACEI不良反應的替換藥，更具有自身療效特點。

除了上述五大類主要降壓藥物外，在降壓藥發展歷史中還有一些藥物，包括交感神經抑制劑，例如利血平（reserpine）、可樂定（clonidine）；直接血管擴張劑，例如肼屈嗪（hydrazine）；α1受體阻滯劑，例如哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）、多沙唑嗪（doxazosin），曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨使用，但是在復方制劑或聯合治療時還仍在使用。

降壓藥物的治療可以有效地降低心血管疾病的發病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發生和發展、降壓藥的共同作用為降低血壓，不同類別降壓藥可能有降壓以外作用的差別，其為不同病人在選用藥物時的主要參考。

二）非藥物治療

非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及心血管疾病的發病危險，具體內容包括:減重、采用合理膳食、增加運動等。適用于各級高血壓患者。非藥物方法可通過干預高血壓發病機制中的不同環節使血壓有一定程度的降低并對減少心血管并發癥有利。

合理膳食

（1）限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調用鹽，每人每日食鹽以不超過6g為宜。

（2）減少膳食脂肪，補充適量蛋白質，多吃素菜和水果，攝入足量的鉀、鎂、鈣。

（3）限制飲酒 酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關，高血壓患者應戒酒或嚴格限制。

減輕體重

體重增高與高血壓密切相關，高血壓患者體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。可通過降低每日熱量及鹽的攝入，加強體育活動等方法達到。

運動

運動不僅可使收縮壓和舒張壓下降（約6－7mmHg），且對減輕體重、增強體力、降低胰島素抵抗有利。可根據年齡及身體狀況選擇慢跑、快步走、太極拳等不同方式。運動頻度一般每周3－5次，每次持續20－60分鐘。

四、預防

1．胸懷開闊、精神樂觀，注意勞逸結合，積極參加文體活動，腦力勞動者堅持作一定的體力活動等，有利于維持高級神經中樞的正常功能；不吸煙；少吃鹽；避免發胖；都對預防本病有積極意義。

2．開展群眾性的防病治病工作，進行集體的定期健康檢查，對有高血壓病家族史而本人血壓曾有過增高記錄者，定期隨訪觀察，則有利于對本病的早期發現和及早治療。

3．提倡每個醫師在診病時都將測量血壓列為一項常規檢查，這次有助于發現無癥狀的早期高血壓病人，為他們提供得到早期治療的機會。

五、總結

產生高血壓的病因是多樣的，也是并發性的。患者患病后在合理用藥的原則下，應積極配合醫務工作者的治療；更重要的是保持良好的生活習慣和身心健康極為重要。本文針對高血壓產生的病因、治療及預防進行了闡述，望對患者及部分基層醫療工作者有所幫助。

格言寄語

噴泉的高度不會超過它的源頭；一個人的事業也是這樣，他的成就絕不會超過自己的信念。