我國建立老年護理保險制度研究

摘要：中國已經(jīng)進入老齡化社會，人口老齡化帶來的最突出問題是老人護理問題。在介紹美國、德國、日本等國老年護理保險制度的基礎(chǔ)上，分析了國外護理保險方面的經(jīng)驗和教訓，為建立符合我國國情的老年護理保險制度提供參考。我國的老年護理保險制度模式應(yīng)以強制的社會性長期護理保險為主，同時鼓勵并支持發(fā)展商業(yè)性護理保險，為從社會保障方面解決老年護理難題提供新的思路。

關(guān)鍵詞：老齡化；老年護理保險；護理制度建立

中圖分類號：F840.6 文獻標志碼：Ａ文章編號：１６７３－２９１Ｘ（２０11）17－０314－03

引言

根據(jù)聯(lián)合國的統(tǒng)計標準，如果一個國家或地區(qū)60歲以上的人口占總?cè)丝诘谋壤_到10%以上，或者65歲以上的人口占總?cè)丝诘谋壤_到7%以上，就把該國家或地區(qū)稱為老齡化國家或地區(qū)。目前越來越多的國家步入老齡化國家行列。20世紀末，65歲以上老人的人口比例：意大利為18%，希臘為17.2%，比利時為16.8%，西班牙為16.7%，法國為15.9%，德國為15.8%，英國為15.8%，奧地利為15.5%，葡萄牙為15.3%，芬蘭和丹麥均為14.8%，盧森堡為14.3%，荷蘭為13.6%，愛爾蘭為11.2%[1]。

目前世界上的人口老齡化問題嚴重的國家大部分是經(jīng)濟發(fā)達的資本主義國家。而我國情況特殊，未富先老。以2000年11月1日零時（北京時間）為標準時點的第五次全國人口普查結(jié)果顯示，全國65歲及以上的人口已經(jīng)占到總?cè)丝诘?.96%，這就意味著到2000年末我們國家已經(jīng)進入到老齡化社會。而且我國和別的國家不一樣，與世界上其他國家相比，我國人口基數(shù)大、增幅大，老齡化壓力更為明顯。以2010年11月1日零時（北京時間）為標準時點的第六次全國人口普查顯示，全國總?cè)丝跒?3.397 248 52億人；0—14歲人口占16.60%，比2000年人口普查下降6.29個百分點；60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個百分點。我國人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，說明隨著我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，生育率持續(xù)保持較低水平，老齡化進程逐步加快。人口的老齡化，必將帶來一系列社會問題。其中最為突出的問題之一就是老人的護理問題。老年護理保險是解決當前中國乃至全世界老年問題的新方案。

一、我國建立老年護理保險制度的必要性

如前所述，我國已在2000年來就進入老齡化社會，并且老齡化進程逐步加快，人口老齡化所帶來的老人護理問題亟待解決。目前，我國老人的護理基本上沿襲的是居家養(yǎng)老方式，以配偶子女護理、雇工護理為主，社會福利院（養(yǎng)老院）護理為輔。在這一模式下家庭無疑成為老人養(yǎng)老護理的主要承擔者。隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，人口結(jié)構(gòu)、思想觀念等的變化，這種居家養(yǎng)老的家庭護理模式也面臨著沖擊。由于農(nóng)村大多數(shù)地區(qū)的養(yǎng)老保障制度還不完善，農(nóng)村老年人口的養(yǎng)老、護理與城市相比較更加缺乏保障[2]。

而隨著家庭結(jié)構(gòu)的簡化，家庭規(guī)模趨向小型化，空巢老人越來越多，相當一部分老人過著獨居或與配偶共同居住的生活，很多家庭陷入晚輩無力或無暇照顧老人的困境，急需社會化護理服務(wù)的發(fā)展。因此，老年護理保險存在著巨大的需求空間。家庭護理功能的弱化，迫切要求新的護理模式的出現(xiàn)。在當今經(jīng)濟社會，老年護理社會化勢在必行。

老年人能否得到基本的長期的生活護理，應(yīng)當成為衡量我國社會保障能力和水平的重要指標。因此，發(fā)展老年長期護理體系是我國政府和全社會共同的任務(wù)和使命。我國目前的護理事業(yè)與世界發(fā)達國家相比，與我國目前的老人護理需求相比，在質(zhì)量、規(guī)模、水平等方面還存在著很大的差距，主要存在著這樣兩個突出問題：一是尚未建立成熟的護理體系。一般來說，成熟的長期護理體系應(yīng)當包括正規(guī)的醫(yī)院護理、廣泛的社區(qū)服務(wù)、家庭護理、療養(yǎng)院等。而我國目前仍然以家庭護理模式為主，嚴重缺乏專業(yè)護理機構(gòu)和專業(yè)護理人員。二是護理資金嚴重缺乏。而老年護理需要大量的資金投入。我國老齡化進程快，且人口基數(shù)大，老年護理資金全部由政府承擔是不現(xiàn)實的，而如果全部仍然由家庭負責，對于相當部分的家庭來說也是沉重的負擔。因此，合理建立我國老年護理制度任重道遠。

二、國外老年護理保險制度介紹

不斷加劇的老齡化和高齡化的態(tài)勢，對老年人的照顧和護理產(chǎn)生極大的需求，于是伴隨著人口老齡化形勢的發(fā)展，國外出現(xiàn)了老年護理保險。老年護理保險產(chǎn)生的最根本原因是人口老齡化。20 世紀60 年代，西方國家老齡化形勢已非常嚴峻，瑞典、法國等許多國家65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎爻^了10%。伴隨著人口老齡化，需要長期醫(yī)療護理或日常生活護理的患病老年人日益增多， 由此導(dǎo)致老年護理需求急劇增加。同時，家庭護理功能的弱化使得許多老人求助于住院護理或入住專業(yè)護理機構(gòu)，龐大的醫(yī)療費用和專業(yè)護理費用給老人帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。而在老年護理保險產(chǎn)生以前，各國無論是社會醫(yī)療保險還是商業(yè)醫(yī)療保險均不保障護理費用支出，投保的老年人于是將醫(yī)院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫(yī)療保險的支出。因而，建立專門的護理保險制度成為社會醫(yī)療保險及商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營者的共同要求[3]。

20世紀70年代首先在美國出現(xiàn)了商業(yè)性的護理保險，而作為社會保險形式的法定護理保險則于1986年首先出現(xiàn)在以色列。以色列是最先引入保險技術(shù)、推出法定護理保險的國家，隨后奧地利、德國、日本等國家相繼建立了老年護理保險制度。目前，國際上比較成熟的長期護理保險模式大致可以分為兩種，即以美國為代表的商業(yè)保險模式和以德國、日本為代表的社會保險模式。

（一）美國護理保險制度介紹

由于美國的護理保險是以商業(yè)保險形式實施的，像其他商業(yè)壽險險種一樣，健康狀況差的人一般不能投保。保險費主要來源于被保險人，保險人的給付與投保人的繳費相關(guān)性很強，這是商業(yè)保險的特征。最高給付額越高，給付期越長，等待期越短，年齡越大，有病史等，則保費就越高。美國的護理保險一般采用現(xiàn)金直接給付護理費用，采取的是費用償還的模式[4]。美國的老年護理保險產(chǎn)品是由商業(yè)保險公司開發(fā)的，投保人通過自愿方式購買老年護理保險合同。這種護理保險模式具有明顯的優(yōu)點：保障水平高、保障全面、有針對性。當然也存在一定的缺陷：有投保門檻限制（如健康標準），只能滿足收入達到一定水平的消費者需求，而且營業(yè)過程中存在著高風險、高賠付，對精算技術(shù)和風險分散能力的要求也比較高。

（二）德國護理保險制度介紹

德國的護理保險法是于1994 年頒布的，但是它的產(chǎn)生能夠追溯到20世紀70年代中期。1974年德國老年救助委員會發(fā)出一份鑒定書，從那些生活在養(yǎng)老院中無生活自理能力老年人的經(jīng)濟狀況出發(fā)，對老年保險系統(tǒng)要確保老年人從業(yè)時的經(jīng)濟地位與社會地位的功能提出了質(zhì)疑。于是，如何立法保障生活困難的老年人以及他們的家屬成為德國政治生活中的一個重要議題。1980年聯(lián)邦政府委托成立的專門小組在認真考察各種不同建議的基礎(chǔ)上，提出將護理需求作為應(yīng)對新的生活風險納入國民社會保障體系的一個立法目標。1994年德國頒布了護理保險法，1995年1月1日正式實施生效，護理保險成為繼養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、事故保險、失業(yè)保險四大險種之后的“第五大支柱”險種，這是德國社會保障發(fā)展史上一個重要的里程碑。德國的護理保險服務(wù)分為居家護理和住院護理兩大類，并先后于1995年4月1日和1996年7月1日實行。德國的老年護理保險是一種義務(wù)保險，法律規(guī)定參加每個法定醫(yī)療保險的人在其法定醫(yī)療保險機構(gòu)參加護理保險。根據(jù)德國的健康保險制度，德國公民可以向公共疾病基金或者私營健康保險公司繳付保費參加強制性老年護理保險，而公民的收入水平?jīng)Q定其參加何種籌資安排方式[5]。德國的護理保險費一般由政府、企業(yè)、個人和醫(yī)療保險機構(gòu)四方負擔，政府承擔1/ 3 以上，企業(yè)與個人負擔較小，對某些特殊低收入者免收保險費。

（三）日本護理保險制度介紹

日本的老齡化程度嚴重，巨大的長期護理需求使得日本政府決心推出護理保險體系。1995年日本政府提出了建立長期護理保險制度的議案，但是直到1997年12月才在國會獲得通過，并且在2000年4月1日才開始實施。2000年10月1日起，日本公民開始繳納第一期護理保費，從而宣告了日本長期護理保險制度的建立，并且極具社會性。日本的護理保險制度旨在運用社會保險的機制，對失去生活自理能力的老年人實施社會化的護理服務(wù)，對克服由于人口老齡化所帶來的社會負擔做出了有益的探索。

作為典型的社會性護理保險制度，日本護理保險相關(guān)費用的來源中，一半來自患者之前繳納的保險費，另一半則來自政府部門的補貼。其中政府部門的補貼構(gòu)成為，中央政府負擔50%，都道府縣和市町村各自承擔25%，按照2：1： 1的比例進行分配。而中央政府承擔的比例中，又有20%用于社會統(tǒng)籌，作為一種專項基金在全國范圍內(nèi)不同的市町村之間進行劃撥和調(diào)配。日本的護理保險多以提供護理服務(wù)的實物方式進行給付，并輔之以現(xiàn)金給付方式。被保險人需要護理服務(wù)時，首先要提出申請，經(jīng)專門機構(gòu)審查認定后，護理保險管理機關(guān)將根據(jù)病人實際身體狀況提供相應(yīng)內(nèi)容、相應(yīng)等級的護理服務(wù)。2004年7月，日本厚生勞動省對護理保險制度進行了重新審議，深化了改革方案，明確劃分了護理、養(yǎng)老和醫(yī)療保險制度之間的職能，以消除社會保障體系中重疊部分和空白部分，提高社會保障制度的運行效率。創(chuàng)建了綜合護理預(yù)防體系，并以市町村為責任主體，將預(yù)防與護理服務(wù)相結(jié)合，加強對現(xiàn)有設(shè)施的更新改造和提高醫(yī)護人員的護理水平等[6]。

德國和日本的老年護理保險由法律強制實施，基金由國家、企業(yè)、個人共同承擔，這種模式覆蓋率廣，且無投保門檻限制，容易實現(xiàn)社會公平目標，缺點在于政府的財政壓力較大且保障水平較低。這些國家長期護理保險的開展有效地分擔了家庭及個人的長期護理費用，在很大程度上解決了老年護理問題，對后來者有極大的借鑒價值。

三、國外老年護理保險制度的經(jīng)驗教訓及對我國的啟示

（一）國外老年護理保險制度的經(jīng)驗及對我國的啟示

老年護理保險是當今世界社會保險體系的新生事物，從誕生到發(fā)展已有幾十年的歷史，各國的探索給我們留下寶貴的經(jīng)驗。

1．完善的立法是護理保險得以順利實施的法律保障。例如德國頒布的《護理保險法》、《聯(lián)邦照料法》、《負擔平衡法》、《聯(lián)邦補償法》等。日本的《介護（護理）保險法》、《護理保險法等的部分修改法律》等。

2．統(tǒng)一的機構(gòu)管理和專業(yè)的人員配備是護理保險成功開展的保證。很多國家一般都有上至中央政府的高級主管單位，下至地區(qū)和基層的管理機構(gòu)。如英國的勞動社會部，德國的社會護理保險公司，荷蘭的國家健康保險基金委員會等。護理人員應(yīng)當主要由專職的護士和家庭服務(wù)員組成，而且所有的護理人員應(yīng)當取得相應(yīng)資格證書上才能上崗。

3．細致深入的調(diào)研和實施前的充分準備是護理保險制度順利實施的前提條件。法國在實施護理保險制度之前作了10年的準備工作。德國在推出護理保險之初，把護理保險服務(wù)分為在宅護理和住院護理兩個階段逐步實施，以減少因經(jīng)驗不足所引起的失誤。

（二）國外老年護理保險制度的教訓及對我國的啟示

當然，各國對老年護理保險制度的探索也為我們提供了以下幾個方面的可鑒教訓和啟示。

1．高標準的護理服務(wù)帶來了巨額的財政負擔。護理服務(wù)具有剛性，必須與社會經(jīng)濟發(fā)展的水平相適應(yīng)。應(yīng)當劃定護理服務(wù)等級，合理界定給付水平，既能夠充分體現(xiàn)護理保險的保障功能，又不會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔。

2．護理人員的待遇與能力不相適應(yīng)，影響了服務(wù)質(zhì)量。由于護理需求過旺，有資格的護理人員供給明顯不足。所以應(yīng)加強護理人員的儲備和培訓，并且對其報酬相關(guān)事宜予以明確規(guī)定。

3．護理服務(wù)外延界定不清，與其他社會保障項目相交叉，給實務(wù)操作帶來難度。因此護理服務(wù)應(yīng)當與其他社會保障項目界定清楚。

四、我國建立老年護理保險制度的探索

我國經(jīng)濟發(fā)展、社會保障制度建設(shè)、人口老齡化等方面有著不同于其他國家的特征，因此不能把其他國家的護理保險制度生搬硬套，必須結(jié)合我國的實際情況，探索適合我國國情的老年護理保險制度。

我國的人口老齡化問題特殊，未富先老。許多發(fā)達國家在進入老齡化社會之前，已經(jīng)具備了很高的經(jīng)濟發(fā)展水平，有強大的經(jīng)濟后盾來應(yīng)對人口老齡化帶來的壓力。而我國目前經(jīng)濟水平有限，與老齡化的壓力相比力不從心。因此，僅僅依靠政府的力量很難實現(xiàn)老年護理保險的可持續(xù)發(fā)展。同時，我國地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展也不平衡，存在著一定的貧富差距，將護理保險在全國范圍內(nèi)強制實施也不現(xiàn)實。而以我國目前的經(jīng)濟發(fā)展水平和保險市場的成熟程度，像美國那樣以商業(yè)保險的形式實施也不合理。所以，根據(jù)現(xiàn)階段的基本國情和經(jīng)濟發(fā)展水平，我國的老年護理保險體系應(yīng)該是一種多層次的模式，而不能是社會性保險或商業(yè)性保險的單一模式，需要社會保險和商業(yè)保險并行發(fā)展，由社會保險解決基本護理問題，鼓勵有支付能力的消費者購買商業(yè)護理保險來滿足多樣化、高層次的護理需求。

我國開展老年長期護理保險應(yīng)從以下幾個方面采取措施。一是從政府的角度出發(fā)，應(yīng)完善相關(guān)立法，在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，做好長期護理需求的預(yù)測，研究長期護理保險繳費起始年齡、繳費標準，劃分長期護理等級等，制定符合我國實際的《長期護理保險法》。應(yīng)積極鼓勵壽險公司開發(fā)長期護理保險，為長期護理保險的發(fā)展創(chuàng)造有利的政策環(huán)境；對護理保險的范圍、標準、支付辦法等做出明確規(guī)定，以規(guī)范長期護理保險市場的法制化發(fā)展。二是從商業(yè)保險公司的角度出發(fā)，積極開發(fā)多樣化護理產(chǎn)品，滿足老年人不同層次的護理需求。而且鑒于老年護理保險具有風險大、難度高的特點，保險公司應(yīng)當進一步提高自身的精算技術(shù)和風險管理能力，實現(xiàn)老年護理保險的健康可持續(xù)發(fā)展。三是從社會的角度出發(fā)，要致力于提高護理機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范老年護理服務(wù)標準，為老年護理保險的發(fā)展提供穩(wěn)固的基礎(chǔ)和廣闊的空間[7]。

結(jié)語

我國在2000年末就已經(jīng)進入到老齡化社會。而且人口基數(shù)大、增幅大，老齡化進程快、壓力大，隨之而來的老年護理問題日益嚴重。因此，在我國建立老年護理保險制度勢在必行。國外的實踐證明，老年護理保險是解決當前中國乃至全世界老年問題的新方案。以美國、德國、日本等為代表的國家在老年護理保險制度的建立和完善方面進行了有益探索，為我國老年護理保險制度的建立提供了寶貴經(jīng)驗和可鑒教訓。我國應(yīng)在借鑒他國的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的實際情況，探索適合我國國情的老年護理保險制度。

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