關于《上海市住院醫師規范化培訓細則》的幾點看法

摘 要:住院醫師規范化培訓是發展我國醫療衛生事業的戰略措施，上海市在全國率先出臺了由政府出資通過專門的培訓機構對住院醫師/專科醫師進行規范化培訓的政策，并由相關專業的專家制定了《上海市住院醫師規范化培訓細則》，但《細則》有不完善之處，包括各專業的培訓計劃不完全統一、完整，專科醫師與住院醫師培訓計劃混淆及部分專業考核內容不具體。筆者認為這與經驗不足、有些專業的培訓細則在制定時可能不太重視有關，但更主要的可能與我國現行的醫學教育模式尤其是醫學研究生培養模式有關，建議在以后重新修訂時將各專業的牽頭人集中起來相互交流，開闊視野，在更長一段時間后，在國家層面由相關專家重新研討并改革我國的醫學教育體系。

關鍵詞:培訓 住院醫師 考核 規范

中圖分類號:R-4文獻標識碼:A文章編號:1674-098X(2011)04(b)-0244-02

醫學是一門需要終身教學的科學，通常分三個部分，即醫學院校時期的基礎醫學教育，住院醫師/專科醫師的臨床機能培訓教育及以后行醫生涯中的繼續教育[1]，其中住院醫師/專科醫師的臨床機能培訓教育是畢業后醫學教育的一個重要組成部分，起著承上啟下的作用，是培養和造就高水平臨床醫學人才的必經之路，在發達國家已經形成了科學而完善的培訓體系[1～3]。在我國，雖然自1921年起，北京協和醫院就將美國John Hopkins醫院的住院醫師培訓制度移植過來[4～5]，并且取得了很好的效果，但是它并不是國家強制執行的制度，各地的經濟發展、文化水平不平衡，各家醫院并不可能一樣執行。新中國成立以來，醫學院校學制的反復變動及醫學研究生培養模式的不斷變化，使得各級、各類醫院住院醫生/專科醫師從來沒有得到統一的、正規化的培養。近10余年來，由于市場經濟的影響，醫生選擇專業以及住院醫師的輪轉都受到了很大的影響，甚至在普通外科、骨科內的亞專業之間也只輪轉很短時間，更不用說其它科室間的輪轉了，結果就造成了知識面很窄的“專家”，遇到疑難復雜的病情難以做出準確的判斷并給予正確的處理，不能造就“大醫”。而隨著生活水平的提高，人民群眾對衛生服務量與質的需求越來越高，因此，建設一支德才兼備的臨床醫師隊伍，進一步提高我國臨床醫療整體服務水平就非常緊迫，而住院醫師/專科醫師的正規化培訓是其中非常重要的一環。國家衛生部也出臺了相應的法規，并在北京、四川等地進行了試點工作，但由政府“買單”將住院醫師作為“社會人”而非“醫院人”進行培訓只有上海市才在2010年正式啟動，并且由各專業的專家制定了相應的培養細則，但是因為剛剛施行，并且參與培訓的住院醫師來源復雜，培訓計劃仍有許多不盡如人意之處。

1 存在的主要問題有以下幾點

1.1 各專業的培訓細則不規范、統一

按照上海市衛生局的要求，以后不管是本科畢業還是碩士、博士研究生畢業，只要在上海行醫，就必須經過上海市住院醫師規范化培訓并通過相關資格考試，所以從去年開始，所有有志于上海醫學衛生事業的學子，通過雙向選擇而進入了各個培訓基地。因為原來接受的醫學教育程度不同，要求本科生接受3年期的規范化培訓，碩士及博士畢業生分別接受2年和1年的規范化培訓，相應的就要求培訓計劃也有3、2、1年的計劃，但是總共19個培訓學科中只有外科、耳鼻喉科及口腔科有較詳細的計劃，醫學檢驗科有2、2.5、3年的培訓計劃，其它學科均只有3年期培訓計劃，因此在實際工作中，碩士及博士畢業生的培訓只能由各個醫院的相關科室自行掌握，而由于目前研究生培養方式本身的缺陷，若醫科大學畢業后直接讀碩士或碩博連讀，在讀研期間真正參與臨床工作的時間太短，并且沒有機會到相應的公共科室輪轉，各個專業自行制定培訓計劃時，往往將研究生畢業的醫生作為“勞動力”使用，更多的是安排在自己科室內輪轉，這樣即使參加1～2年的規范化培訓其實還是沒有扎實的臨床基礎，充其量只是接受了綜合性培訓基地的相對正規的學習，比原來直接分到基層醫院的醫生相比要好一些，但是并不一定是理想的合格的住院醫生！

1.2 專科醫師培訓計劃與住院醫師的培訓計劃混淆

住院醫師規范化培訓的目的有三，一是通過有資質的培訓基地(三級醫院)正規化培訓，使得受訓醫生能建立起正確的臨床思維方法，二是能接觸到大量的臨床病例包括各種疾病的臨床表現、診斷及處理，從而打下扎實的臨床基礎，三是適當兼顧專業外語及臨床科研方法的學習，為以后的工作拓展做好鋪墊。但是現有的培訓細則部分專業的培訓計劃變成了純粹的專科醫師培訓。比如婦產科的3年培訓計劃只在門診、產科及婦科之間輪轉，而相關的科室如普外科、麻醉科、ICU、心內科及呼吸科等均沒有輪轉計劃;眼科也只有眼科門診及病房的輪轉，其所謂的亞專業也只是以病種劃分比如眼表及角膜病組、眼視光組、青光眼組等等;腫瘤科雖然有少數相關科室的輪轉，但主要是腫瘤內科、腫瘤外科及放射治療科的輪轉(各10個月)，其它相關科室只有ICU、急診、影像科及病理科并且都是1～2個月的輪轉，如此培訓下來可能只會是“專家”，在以后的臨床工作中一旦碰到稍微復雜一些的或者專業性強一些的病種(如心臟方面或內分泌方面的)，可能都不一定認識，更不用說處理了。特別值得一提的是腫瘤科的輪轉，在綜合性醫院根本不具有可操作性，因為腫瘤專業的培訓計劃大部分時間是在腫瘤內科、腫瘤外科及放療科(各10個月)輪轉，而腫瘤外科在綜合性醫院內通常是分布在各個相應的科室的，并沒有專門的腫瘤外科，由此可見，操作性并不強。一些特殊的專業如口腔科，雖然相對比較獨立，也有相關科室的輪轉，但是純粹屬于點綴性質的，因為只有病理科及耳鼻喉科1～2個月的輪轉(可選)，如此培訓，臨床基礎并不扎實！

1.3 有些考核目標不具體

總體上說，各專業的培訓細則對于專業方面要求掌握、了解的具體病種的種類及數量、手術操作次數寫的比較詳細，但是在專業英語及論文要求上有較大的差異，普遍的情況是要求平時結合臨床工作查找、翻譯相應的文獻(摘要)，3年內完成1篇綜述，這是比較符合實際情況的，但有些專業可能要求比較高，例如婦產科要求每月至少讀10篇外文文獻，每年至少完成1篇綜述，而全科醫學的培訓計劃則完全沒有這方面的要求，這也是欠缺的！

2 形成原因及改進建議

(1)造成培訓細則不盡完善的原因，首先是沒有現成的經驗可循，雖然歐美發達國家已經有非常完善的住院醫師培訓模式，但是因為我國的醫學教育方法與其相比有非常明顯的差別，所以并不能將其信手拈來為我所用，而國內也已經有部分省市試行住院醫師規范化培訓，但是也都屬于實驗性質，并未形成一種有效的、成熟的方法，并且也不是如上海市這樣由政府買單培訓，所以可資借鑒的東西并不多，目前用的《培訓細則》只能是初步的規范，建議在臨床試用2～3年后進行修訂，因為屆時已經有參加1、2、3年制培訓的住院醫師結束培訓，其中會有許多經驗、教訓值得總結，重新修訂也就有許多直觀的資料可以應用！

(2)其次，各個專業的培訓細則看，之所以會出現比較明顯的混亂現象，我們覺得與我國現行的醫學院校的教育模式有很大的關系，既有5年制的醫學本科教育、7年一貫制的醫學碩士及8年一貫制的醫學博士教育，也有本科畢業后(或工作后)的3年制碩士、5年制碩博連讀或者碩士畢業后再讀3年的博士(總共6年)，總體上非常混亂，這就導致了我們的規范化培訓需要為各類人員度身定制“個性化”的培訓細則，而事實上卻不可能做到面面俱到，從而出現大部分專業只有3年培訓規劃的情況。另外，我國的醫學研究生培養方式要求在短時間內(半年的基礎課程學習，1年的臨床工作，1年半的論文寫作包括實驗、論文答辯及尋找工作)完成相應的論文，也注定了應屆畢業生直接攻讀碩(博)士學位后僅僅取得了某一專業的某一些技能，并不具備較為扎實的臨床基礎，對于碩士研究生而言就更加明顯，成了高不成低不就的“雞肋”型人才。更何況目前住院醫師規范化培訓與專科醫師培訓又混為一談，專科研究生畢業后又只能進入相應專業進行培訓，其效果就要大打折扣了。要解決這一問題需要從根本上改變我國現行的醫學教育模式，因為目前情況與解放初期或者上世紀70年代末恢復高考時已大不一樣，不存在初級醫學人才短缺或者因經濟因素而需要縮短學制，所以建議可以考慮向發達國家學習，直接改為8年一貫制醫學教育，或者采取漸進性的方式，如有些學者提出的取消醫學碩士教育(6)，5年本科以后的研究生教育只有5年(臨床)博士教育，或者8年一貫制臨床博士學制，這樣就可以制定相對統一、正規的全國性的住院醫師及專科醫師培訓規范了！

(3)第三，通過研讀各個專業的培訓細則，感覺有些專業比如內科、外科、影像科、小兒科等是比較用心制定的，而有少數專業的培訓細則似乎沒有那么用心去制定，不知是否因為相應專業的牽頭人沒有特別重視，或者“太專業”的緣故，建議衛生行政機關在重新修訂時，將所有專業的牽頭人集中起來進行交流，對所有專業的培訓細則進行跨專業討論，這樣就會避免出現“太過專業及太過籠統”的培訓細則，對于各個培訓機構而言，執行起來就更加具體，對于受訓者而言肯定能得到更全面、更科學的培訓，這無疑會對我國的衛生事業有莫大的好處！

參考文獻

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[2]秦小明.國外住院醫師培訓對我國的啟示.中國衛生人才.2010，5:14-15.

[3]孫維佳，黃利輝，雷光華，等.湘雅一耶魯住院醫師培訓體系完善紀實.中國衛生人才.2010，3:28-30.

[4]唐國瑤，陳建俞.我國住院醫師培訓制度的歷史演變.醫學教育探索.2006，5:99-l01.

[5]吳東.協和住院醫師培訓經驗.中國衛生人才.2010，3:26-27.

[6]陳文生，張金洲，Dia Smiley.從美國外科住院醫師培訓制度看如何改進我國臨床研究生教育.西北醫學教育.2009，17:251-253.