關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)檔案管理的思考

摘 要:鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的業(yè)務(wù)檔案管理，是新時(shí)期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的一項(xiàng)重點(diǎn)工作，是關(guān)系到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站服務(wù)機(jī)構(gòu)的檔案管理向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)上推進(jìn)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞:檔案管理重要性內(nèi)容原則

中圖分類號(hào):G256文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1674-098X(2011)08(b)-0206-01

1 業(yè)務(wù)檔案管理的原則

(1)對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中形成的大量健康檔案設(shè)專人負(fù)責(zé)收集、整理、立卷，定期歸檔，統(tǒng)一保管和提供利用。

(3)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的業(yè)務(wù)檔案，應(yīng)本著總體性、綜合性、分析性及學(xué)術(shù)性的原則對(duì)檔案進(jìn)行劃分，實(shí)行二級(jí)管理。即要將那些反映主要業(yè)務(wù)工作的總體水平的材料以及在基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)上形成的綜合性、分析性并具有一定學(xué)術(shù)價(jià)值且保管期限長(zhǎng)的材料確定為衛(wèi)生院級(jí)檔案，以確保醫(yī)院業(yè)務(wù)檔案能夠全面反映和概括本機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)活動(dòng)及工作水平。社區(qū)衛(wèi)生務(wù)站只保存社區(qū)居民健康檔案，使其在工作中以便跟蹤監(jiān)測(cè)，達(dá)到掌握第一手材料的目的。

2 健立健康檔案的重要性

(1)作為社會(huì)衛(wèi)生規(guī)劃的資料來(lái)源。完整的健康檔案不僅記載了居民健康狀況以及與之相關(guān)健康信息，還記載了有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源的信息，從而為社區(qū)診斷，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃提供基礎(chǔ)資料。

(2)作為社區(qū)全科醫(yī)生全面掌握居民健康狀況的基本工具。全科醫(yī)生在實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，要為社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)，正確理解和鑒定居民或病人所提出的問(wèn)題，就必須充分了解居民個(gè)人和家庭的背景資料。通過(guò)掌握和了解社區(qū)居民的情況，主動(dòng)挖掘個(gè)人、家庭的健康問(wèn)題。

(3)規(guī)范的居民健康檔案是寶貴的科研資料。準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和連續(xù)性的居民健康檔案為前瞻性研究居民健康狀況，探討危險(xiǎn)因素提供了理想的資料。

(4)可用于考核社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)水平。以問(wèn)題為中心的健康記錄，強(qiáng)調(diào)完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性，有利于考核醫(yī)生處理各種問(wèn)題的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平。

(5)完整的居民健康檔案還是司法工作的重要參考資料。

3 健康檔案編寫要求

(1)原則靈活性、結(jié)構(gòu)化。為適應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，居民健康檔案的內(nèi)容編排要結(jié)構(gòu)化，象積木塊一樣可靈活移動(dòng)。

(2)形式統(tǒng)一、簡(jiǎn)明、實(shí)用。應(yīng)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開(kāi)展情況，滿足實(shí)際工作需要為第一目的，盡量做到簡(jiǎn)單、通俗、實(shí)用。

(3)要求完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范化。完整性即內(nèi)容應(yīng)能反映:①病情、患病背景和潛在的健康危險(xiǎn)因素，為診治疾病和促進(jìn)健康提供依據(jù);②病情的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，以利教學(xué);③生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次。邏輯性是指內(nèi)容的安排、取舍應(yīng)考慮是否符合邏輯，是否便于歸納、推理。邏輯性強(qiáng)的健康檔案便于醫(yī)生對(duì)病情做出正確的判斷，進(jìn)而制定出未來(lái)的計(jì)劃，有利于培養(yǎng)醫(yī)生的臨床思維能力。準(zhǔn)確性是一切資料可用的前提，不具備準(zhǔn)確性的健康檔案就沒(méi)有說(shuō)服力，不能作為教學(xué)、法律工作的依據(jù)，亦不可能達(dá)到建立健康檔案的目的。嚴(yán)肅性是指健康檔案記錄須嚴(yán)肅認(rèn)真，只有保證嚴(yán)肅性方可保證以上幾個(gè)方面的要求;另一方面，審視健康檔案也可洞悉醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度及品質(zhì)。規(guī)范化是健康檔案交流、傳遞、評(píng)價(jià)的必要條件，從而有利于有關(guān)的評(píng)估。

4 健康檔案的內(nèi)容

(1)家庭健康檔案家庭是個(gè)人生活的主要環(huán)境之一，它影響到個(gè)人的遺傳和生長(zhǎng)發(fā)育，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳播及康復(fù)，家庭與居民的健康息息相關(guān)。家庭健康檔案是居民健康檔案的重要組成部分。家庭健康檔案包括:①家庭基本資料包括家庭住址、家庭成員及成員的基本資料、建檔醫(yī)生和護(hù)士姓名、建檔日期等。②家庭結(jié)構(gòu)及成員的健康狀況和社會(huì)資料，是簡(jiǎn)明的家庭綜合資料，其使用符號(hào)有一定規(guī)定。③家庭生活周期可分為8 個(gè)階段(新婚、第一個(gè)孩子出生、有學(xué)齡前兒童、有學(xué)齡兒童、有青少年、孩子離家創(chuàng)業(yè)、空巢期和退休)，每一階段均有其特定的發(fā)展內(nèi)容及相應(yīng)的問(wèn)題。

(2)個(gè)人健康檔案包括:①基本資料:基本資料一般包括人口學(xué)資料(如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等)、行為資料(如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等)、個(gè)人史(藥物過(guò)敏、月經(jīng)史等)。②問(wèn)題目錄:問(wèn)題目錄中所記錄的問(wèn)題是指過(guò)去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還要影響病人健康的異常情況。問(wèn)題目錄常以表格形式記錄，將確認(rèn)后的問(wèn)題按發(fā)生的年代順序逐一編號(hào)記入表中。③問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄:將問(wèn)題表中的每一問(wèn)題依序號(hào)逐一進(jìn)行描述。④病情流程表:流程表以列表的形式描述病情(或其它問(wèn)題)在一段時(shí)間內(nèi)的變化情況。通過(guò)總結(jié)回顧可以概括出清晰的輪廓，及時(shí)掌握病況，修訂治療計(jì)劃、病人教育計(jì)劃等。需要指出的，并非所有病人的健康檔案均有必要設(shè)計(jì)、記錄病情流程表，而是對(duì)于患有各種慢性病或某些特殊疾病的病人，或患有醫(yī)生感興趣的病種的病人時(shí)，才有必要使用病情流程表。

(3)慢性病隨訪記錄包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、合并癥、轉(zhuǎn)診、指導(dǎo)、用藥等。

(4)特殊人群保健記錄①兒童保健記錄一般情況、預(yù)防接種記錄、嬰(幼)兒詢問(wèn)記錄、嬰(幼)兒體格檢查記錄、兒童體格檢查記錄、缺點(diǎn)矯治及異常情況處理記錄。②老人保健記錄生活行為與習(xí)慣、生活能力、慢性病史及體檢記錄。③婦女保健記錄一般情況、圍產(chǎn)期保健(妊娠情況、分娩情況、產(chǎn)后訪視)、婦科檢查記錄。

5 健康檔案的管理

(1)建立健全制度為使健康檔案完整、準(zhǔn)確、全面地反映一個(gè)人一生的健康狀況，有必要制定有關(guān)健康檔案的建立、保管、使用、保密等制度，完善相應(yīng)的設(shè)備，配備專職人員，妥善保管健康檔案。

(2)健康檔案的設(shè)立，要體現(xiàn)社區(qū)居民每人建一份個(gè)人健康檔案，根據(jù)居民類別(兒童、婦女和老人)建立個(gè)人健康檔案。在建立健康檔案的基礎(chǔ)上相應(yīng)地建立保健記錄，有慢性病者還要建立慢性病隨訪記錄。如轉(zhuǎn)診、住院醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立了微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師調(diào)檔、記錄相應(yīng)健康問(wèn)題等。家庭健康檔案，一般在首次建檔時(shí)，完成其主要內(nèi)容的記錄，待家庭發(fā)生變動(dòng)或結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況再補(bǔ)充或增加有關(guān)內(nèi)容。家庭主要問(wèn)題目錄隨時(shí)記錄。

(3)健康檔案的保管和使用健康檔案要統(tǒng)一編號(hào)、集中存放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由專人負(fù)責(zé)保管。居民每次就診時(shí)憑就診卡向檔案室調(diào)取個(gè)人健康檔案，就診完后迅速將檔案歸還檔案室，換回就診卡。居民健康檔案建立后要定期或不定期地分析其間的有關(guān)內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)人、家庭和社區(qū)的主要健康問(wèn)題，有針對(duì)性地提出防治措施，做到物盡其用，充分發(fā)揮健康檔案在提高居民健康水平中的作用。

盡管目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展還存在一些困難，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還是有很大的發(fā)展空間，尤其是免費(fèi)為社區(qū)居民建立健康檔案更是突出了“以人為本”的服務(wù)理念。但需要提醒的是，建立健康檔案不光是為了圖名聲、應(yīng)付檢查，最主要的還是能夠真正為老百姓解決實(shí)際困難。