美國的醫療保險

回家收到一封信，是醫療保險公司寄來的。上面列舉了上個季度的保險公司為我支付的醫療費用，其中一項花了1600多美元，雖然不用我出錢，但還是嚇我一跳。仔細看了看時間，才想起是補牙的費用。既不是根管治療，也不是做牙套鑲牙，就是一點輕微的齲齒，補了一下以免擴大，竟然就花了那么多。真是不看不知道，一看嚇一跳。

美國醫療費用昂貴是出了名的，光是做個闌尾炎小手術加上住院兩三天的費用就會超過1萬美元。生個孩子從孕期各種檢查到最后接生，就算順產也要超過1萬美元。如果是剖腹產，費用更高。如此高昂的費用，就算對中產階級來說也是相當沉重的。所以普通人的醫療費用基本上依靠醫療保險，否則遇到疾病就會難以承擔。

醫療保險一般有三個來源：多數美國人的醫療保險都是由雇主提供的，大多數公司政府機構都會為正式員工提供醫療保險作為員工福利。雖然雇主沒有義務提供醫療保險，但是不提供保險的雇主很難吸引到優秀的員工。如果你屬于自由職業人士，或者服務于沒有醫療保險的小公司，那么就只能自掏腰包買保險。由于個人購買保險費用比較昂貴，而公司集體購買保險則能獲得不小的折扣，所以很多自由職業者會聯合起來成立一個公司，以這個公司的名義去購買團體醫療保險，從而獲得折扣。第三個來源就是政府提供。美國不像加拿大等福利國家那樣提供全民醫保，但是政府為老年人、殘疾人以及低收入人士提供一些最低限度的醫療保險。這種保險的保額以及申請條件各地差異很大。

有了醫療保險并不等于萬事大吉，個人一般也還需要負擔一部分費用。最常見的是co－pay(相當于國內的掛號費)，每次去診所，醫生都要向病人收取這個費用；去藥房拿藥，藥費要包含這個費用。這個費用一般不高，好的保險也許只收5美元，差一些的可能會要30美元甚至更多。相比起高昂的診費和藥費來說，這只是很小的一部分。然而既然保險公司已經支付了大頭，為何不索性連這點小錢也包了呢?原來主要是怕有人閑得沒事，整天往醫生那里跑。尤其是一些需要心理醫生的患者，頻繁看診，但治療進度難以界定，如果不加以限制，勢必造成高昂的醫療費用。這些年醫療保險的保費上升很快，個人需要支付的部分也水漲船高。除了cop-pay，還有一些保險計劃要求患者自己承擔一定額度的費用。這樣的保險計劃所需的保費一般便宜一些。

除了掛號費，醫療免賠額度也有講究。醫療免賠額度指的是保險公司不需要支付的部分，或者說患者必須自己先支付的部分。只有超過這個部分的費用，保險公司才賠付。額度越高，保費就越便宜。例如一個涵蓋一家人的家庭保險計劃，如果免賠額度為1萬美元，保費約為一年6千美元；如果免賠額度為0，保費則要貴一倍左右。所以身體好的年輕人一般會選擇免賠額度高的計劃，這樣保費低一些，萬一得了病，反正超出免賠額度的部分最后還有保險公司兜底。保險的另外一端就是賠付上限。大多數公司提供的醫療保險并沒有賠付上限，但是短期的保險比如來美國旅游時候購買的保險往往就有賠付上限，超過就需要自掏腰包。

看上去企業、政府和個人共同努力，相互補充，美國人應該有很不錯的醫療服務才對，但其實美國的醫療服務在發達國家里面屬于比較靠后的。以前看過一組數字顯示，在最大的20個工業化國家里，美國的人均醫療成本最高，比排在第二的瑞士高出近一倍。而人均享受到的醫療服務卻排在倒數第二，只比意大利稍好。美國人均保險的成本比中國的人均GDP還高得多，大大影響了國家的競爭力。

問題出在哪里?首先培養醫生的費用很高。美國的醫生都經過長期嚴格的教育和培訓，一般一個醫生首先要在相關專業完成本科的學業，才能進入醫學院。醫學院學制4年，出來以后還要經過3年到8年不等的住院實習。實習結束考取醫生執照，才能獨立行醫。整個過程不僅漫長，而且淘汰率很高，最后只有最優秀的學生才能成為一名醫生。如果不是因為醫生的薪酬相當優厚，恐怕沒有人愿意讀醫。一名普通的家庭醫生年薪近20萬美元，外科醫生等專科醫生的薪酬更高。醫生薪酬高，固然保證了其敬業精神和服務水準，但同時也帶來了高昂的費用，這個費用最終得由病人來承擔。在美國一直都有聲音質疑是否培養所有的醫生都必須經過如此嚴苛的過程，畢竟大多數家庭醫生只是看看頭疼腦熱，遇到疑難雜癥還是會把病人轉送給專科醫生診治。對這部分家庭醫生來說，十多年的教育培訓過程的確有過長之嫌。但是醫生資格的認定一直由醫生行業協會控制，協會出于自身利益和名譽的考慮，一直不肯放寬標準。所以爭議雖然存在，但一直未有突破。唯一的進展是這些年來，政府開始把一些簡單疾病的診治和處方權下放到注冊護士一級，希望借此降低醫療成本。但是阻力很大，過程很緩慢。

導致醫療成本高的另外一個原因來自于訴訟成本。醫生雖然經過長期培訓，但畢竟不是上帝，總有發生紕漏的時候。一旦出現醫療事故，病人就會提起訴訟，索取高額賠償。除了正常的賠付，還有所謂的懲罰性賠款，通俗地說就是要讓出醫療事故的醫生長記性。這樣的懲罰性賠款動輒以百萬甚至千萬為標的，即使是高薪的醫生也無法招架，于是醫療事故保險應運而生。醫生為了避免因一次事故傾家蕩產，不得不購買價格不菲的保險，尤其是容易出現醫療糾紛的領域，比如產科和麻醉。這些保險成本最終轉嫁到每個病人身上。雖然一直有動議要限制醫療糾紛的最高賠付金額以控制醫療費用，但律師們不肯答應。因為對律師來說，標的越大，收益越高，所以怎能輕易答應。而律師義是各級議會的重要力量，比如最近兩屆連續參加競選總統的參議員愛德華就是一個打醫療官司起家的律師。在這些重量級律師政治家的影響下相關法案屢屢擱淺。

除了醫生費用高昂，藥費也同樣不菲。與中國不同，美國的藥房與醫院完全分開，醫生只管診斷治療和開處方，病人根據自己的保險選擇對應的藥房。保險公司出于自身利益考慮，自然會選擇相對便宜的藥房。但是這并沒有完全解決藥價的問題，與加拿大英國等國家相比，美國沒有類似的藥物價格控制體系，不少藥物的價格比這些國家昂貴得多。盡管從國外購買的藥物是明令禁止使用的，但還是有很多病人為了節約費用跑到加拿大買藥。每年美國人要從加拿大購買超過10億美元的藥物，這只是有據可查的數字，大量通過互聯網向美國人兜售的加拿大藥房的藥物，根本無法統計。最近美國政府起訴谷歌，原因是谷歌的搜索廣告里有大量販售加拿大藥物的廣告。這場訴訟最后是以谷歌交了5億美元的罰款了結，由此也可窺見這個灰色地帶的規模之巨大。

醫療費用如此高昂，普通人負擔如此沉重，是不是很多人因為缺醫少藥而備受煎熬呢?這倒義未必。雖然美國醫療體系有很多弊病，缺乏全民醫保，但也有一些措施避免患者因為無力承擔高昂的醫療費用而失去治療的機會。

首先醫院不能拒絕急診病人。對于送到醫院的急診病人，醫院必須先治療后收錢，所以很少聽說因急癥無法得到治療而死亡的事情。那么看完病不交錢怎么辦?醫院畢竟不是慈善機構，無力承受這樣的負擔。一般來說，如果你有錢那你就必須付錢。至于賴賬不還的人，有很多討賬的公司負責追討費用。這些公司可以通過法庭授權直接從債務人的薪水中扣除欠款，甚至直接拍賣債務人名下的財產，所以惡意賴賬很難行得通。如果病人真的沒錢清還欠款，只好申請破產。這樣雖然能逃過這筆債，但是以后幾年時間內會遇到很多麻煩，連房子也很難租到。所以一般人不到萬不得已，不會走這步。

當病人完全沒有其他途徑獲得資金治病的時候，就可以向政府申請低收入人士的醫療保健Medicaid。這個醫療計劃由聯邦和州政府共同資助，由州政府管理，能享受的只是兒童、孕婦、殘疾人士，老人由另外的醫療保健計劃MediCare負責。如果你沒錢，但義年輕力壯，那就只好自己想辦法了。