親體腎移植術(shù)后早期血\\移植腎及皮下組織葡萄糖的相關(guān)性研究

[摘要]目的通過監(jiān)測親體腎移植術(shù)后早期動(dòng)脈血、移植腎組織及皮下組織葡萄糖的濃度及變化，尋找三者間的相關(guān)性，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。 方法9例終末期腎病行親屬捐腎腎移植術(shù)的患者入選本研究，腎移植手術(shù)完成時(shí)在移植腎上極的皮質(zhì)內(nèi)及切口附近皮下各放置一根微透析管進(jìn)行微透析，每1小時(shí)平衡交換后，透析液行葡萄糖分析，并同時(shí)點(diǎn)行外周動(dòng)脈血葡萄糖監(jiān)測。監(jiān)測持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為111（62～211）h。結(jié)果術(shù)后最初12h內(nèi)動(dòng)脈血、移植腎組織葡萄糖濃度均明顯高于12h后（P＜0.05），皮下組織葡萄糖濃度與12h后相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.243）；動(dòng)脈血、移植腎組織及皮下組織三者間葡萄糖水平兩兩相關(guān)，但動(dòng)脈血與移植腎組織二者間葡萄糖水平相關(guān)性良好（r=0.82）。 結(jié)論①微透析技術(shù)可用于持續(xù)監(jiān)測移植腎術(shù)后早期的葡萄糖變化，操作簡單安全。 ②動(dòng)脈血、移植腎組織及皮下組織三者之間葡萄糖有相關(guān)性，且血葡萄糖與腎臟組織葡萄糖水平相關(guān)性良好。

[關(guān)鍵詞] 腎移植；葡萄糖；微透析

[中圖分類號(hào)] R699.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）20-56-03

The Correlative Research of Glucose among Blood，the Graft and Subcutaneous Tissue Early after Living Related Donor Renal Transplantation

ZHANG Hongxian XU Wangbin QIAN Chuanyun▲

Department of Emergency and Intensive Care Unit，the First Affliated Hospital of Kunming Medical College， Kunming650032， China

[Abstract] Objective By monitoring of glucose concentration and its change of artery blood and the graft tissue and subcutaneous early after living relative donor renal transplantation to find the correlation amony them and detect complications of the graft as early as possible. MethodsNine cases patients with end stage renal disease and undergoing living relative donor renal transplantation were studied. At the end of the operation， one microdialysis catheter was placed in the cortex of the upper graft and another was placed in the subcutaneous tissue near the incision to microdialyse. After per hour，s exchange balance， the collected dialysates were analysed for glucose concentration. At the same time point， artery blood sample was tested for glucose concentration. These monitorings were performed for a media duration of 111h（62~211h）. ResultsDuring the first 12h after operation， the glucose concentrations of the artery and the graft were higher than 12 hours later（P＜0.05），but there was no statistical difference of the subcutaneous tissue compared with 12 hours later（P=0.243）. There were correlations of glucose concentration among the artery blood， the graft and subcutaneous tissue and the correlation between the graft and blood was significant（r=0.82）. Conclusion ①M(fèi)icrodialysis allows continuous monitoring of glucose concentration of the graft early after renal transplantation . The procedure is easy to perform and safe.②There were correlations of glucose concentration amony the artery blood， the graft and subcutaneous tissue. The correlation between the blood glucose level and the graft is good.

[Key words] Renal transplantation； Glucose；Microdialysis

腎移植術(shù)后早期血糖控制不佳與后期發(fā)生排斥反應(yīng)[1]、感染并發(fā)癥及心血管疾病[2]有關(guān)，并且它可作為術(shù)后存活時(shí)間的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測因子[3]。然而目前國內(nèi)外的研究均無血糖水平與移植腎組織葡萄糖水平的相關(guān)性研究，血葡萄糖水平是否可反映或替代移植腎組織葡萄糖水平還是未知數(shù)。本研究的目的是利用微透析技術(shù)直接監(jiān)測移植腎組織和皮下組織的葡萄糖變化，并同時(shí)點(diǎn)抽取外周動(dòng)脈血檢測葡萄糖，從中尋找三者之間是否存在相關(guān)性，并及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

我院移植科2007年5~11月期間收治的9例終末期腎病行親屬供腎同種異體腎移植術(shù)的患者入選本研究，排除原有糖尿病腎病、OGTT異常及合并有肝臟疾病、血脂異常、體重指數(shù)≥24等糖尿病危險(xiǎn)因素。患者均為男性，年齡（22～45）歲，平均（35.2±8.4）歲，疾病種類均為慢性腎功能不全尿毒癥期。供腎者為其父親2例，其母親1例，其姐姐3例，其弟弟1例，其妻子1例，其女兒1例，年齡（22～60）歲，平均（43.4±11.7）歲。 所有患者在術(shù)前均被告知病情及所行操作，征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2微透析技術(shù)

微透析系統(tǒng)由微灌注泵、微量注射器、微透析管、連接管、收集小瓶、灌注液和微透析分析儀等組成。 微透析管探頭是其核心部分，探頭外徑約1mm，為多碳聚合物半透膜，透析分子量極限為6000～100，000da， 多為20，000da。微透析技術(shù)以小分子順濃度梯度通過半透膜進(jìn)行擴(kuò)散的原理為基礎(chǔ)，將微透析管探頭置于組織中，當(dāng)微透析泵將灌流液持續(xù)泵入微透析管，灌流液通過探頭時(shí)，細(xì)胞外液中的某些物質(zhì)就會(huì)順濃度梯度通過半透膜進(jìn)入灌流液中，由于微透析管中的灌流液不斷流動(dòng)更新，因此跨膜濃度梯度始終存在，微透析得以持續(xù)進(jìn)行。

1.3方法

每例患者在腎移植手術(shù)結(jié)束時(shí)在移植腎上極的皮質(zhì)內(nèi)留置1根微透析管CMA70，透析管于逐層關(guān)閉腹腔后用縫線固定于患者皮膚上。微透析管植入腎組織后，其外部一端連接一裝滿生理等滲透析液的2.5mL的特制注射器，該注射器放置于微灌注泵上，微灌注泵可以持續(xù)不斷的以0.3μL/min的速度向透析管內(nèi)泵入等滲透析液，另一端連接一微量試管收集透出液樣本。在手術(shù)結(jié)束關(guān)閉腹腔后，在患者的腹部皮下放置1根同樣的微透析管及連接裝置。樣本持續(xù)由收集小瓶從微透析導(dǎo)管處收集，每經(jīng)過1h的平衡交換后將收集小瓶取換出并放入CMA600微透析分析儀進(jìn)行葡萄糖等分析。同時(shí)按同樣的時(shí)間點(diǎn)每1～6小時(shí)抽取外周動(dòng)脈血行葡萄糖等的檢測。腎功能等生化指標(biāo)根據(jù)臨床需要定期進(jìn)行檢測。 微透析床旁監(jiān)測時(shí)間中位數(shù)為111（ 62～211）h。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有的數(shù)據(jù)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析。用配對(duì)t檢驗(yàn)的方法檢驗(yàn)各個(gè)組間的差別，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用一元線性相關(guān)與回歸及等級(jí)相關(guān)的方法檢驗(yàn)組間的相關(guān)性，r＞0.5認(rèn)為有相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1基本情況監(jiān)測

對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行持續(xù)觀察，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。在置管和拔管時(shí)沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的出血情況，對(duì)移植器官的功能也無不良影響，監(jiān)測過程中和拔管時(shí)患者無任何不適。

2.2術(shù)后12h內(nèi)與12h后葡萄糖水平對(duì)比

9例患者術(shù)后12h內(nèi)動(dòng)脈血葡萄糖濃度中位數(shù)為17.00（11.80～29.76）mmol/L，明顯高于12h后[中位數(shù)為7.75（6.30～15.53）mmol/L]（P=0.000）；術(shù)后12h時(shí)內(nèi)腎臟組織葡萄糖濃度中位數(shù)為12.34（5.07～28.76）mmol/L，明顯高于12h后[中位數(shù)5.29（4.00～12.87）mmol/L]（P=0.018）；9例患者中只有后4位進(jìn)行皮下組織葡萄糖監(jiān)測，可能由于樣本量太小，6號(hào)患者皮下組織葡萄糖變異較大，12h內(nèi)[中位數(shù)8.82（5.76～9.46） mmol/L]及12h后[中位數(shù)3.11（2.50～16.50）mmol/L]皮下組織葡萄糖兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.243）。

2.3動(dòng)脈血葡萄糖與腎臟組織葡萄糖的相關(guān)性

9例患者動(dòng)脈血葡萄糖與腎臟組織葡萄糖二者有顯著相關(guān)（r=0.82）。 見圖1。

2.4動(dòng)脈血葡萄糖與皮下組織葡萄糖的相關(guān)性

4例患者動(dòng)脈血葡萄糖與皮下組織葡萄糖二者也有相關(guān)性（r=0.66）。見圖2。

2.5腎臟組織葡萄糖與皮下組織葡萄糖的相關(guān)性

4例患者腎臟組織葡萄糖與皮下組織葡萄糖二者之間也有相關(guān)性（r=0.58）。見圖3。

3討論

腎移植術(shù)后最初12h內(nèi)血糖明顯升高的主要原因有：①手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)。②術(shù)中及術(shù)后激素的沖擊治療。③術(shù)后輸注過多含糖液。而高血糖可以通過滲透性利尿引起液體電解質(zhì)失衡、酮癥酸中毒及高滲性昏迷等，還可降低機(jī)體免疫功能和增加感染。許多研究均顯示危重患者血糖升高程度與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。對(duì)于腎移植患者，有研究表明，術(shù)后早期高血糖加劇移植腎缺血-再灌注損傷，使機(jī)體抗原表達(dá)增加，內(nèi)皮細(xì)胞激活以及白細(xì)胞粘附和游走，從而加劇機(jī)體對(duì)移植腎的炎癥反應(yīng)[4-5]。

微透析技術(shù)是將灌流取樣和透析技術(shù)相結(jié)合并逐漸完善的新型生物采樣技術(shù)，是將附有半透膜的探針插入待測組織中，利用透析膜彌散原理進(jìn)行取樣，可持續(xù)地檢測局部組織細(xì)胞外液的生化變化。因此，它可以在臨床異常征象包括血樣中生化指標(biāo)的異常及臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)之前較早地、連續(xù)地檢測到局部組織代謝異常或細(xì)胞受損[6]。

目前利用微透析技術(shù)監(jiān)測局部組織細(xì)胞代謝的物質(zhì)主要有四種：反應(yīng)組織供血供氧的葡萄糖、乳酸、丙酮酸和反應(yīng)細(xì)胞膜損害的甘油。在第11屆國際肝移植學(xué)會(huì)年會(huì)上，Nowak[7]報(bào)道利用微透析技術(shù)監(jiān)測37例肝移植豬模型的移植肝代謝指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)20例22次出現(xiàn)葡萄糖的升高，17次伴有乳酸/丙酮酸的升高，其中3例與缺血有關(guān)，2例是由于缺氧，1例是由于肝動(dòng)脈栓塞。雖然還需要進(jìn)一步大量的研究證實(shí)，但畢竟展現(xiàn)出能從細(xì)胞水平預(yù)示并發(fā)癥的可喜前景。Keller[8]等利用微透析技術(shù)監(jiān)測16例腎移植豬模型移植腎缺血-再灌注時(shí)的代謝指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)移植腎缺血30min后，乳酸、谷氨酸、甘油和乳酸/葡萄糖的比值均明顯升高，而對(duì)照組較基礎(chǔ)值無明顯變化，此預(yù)示著微透析技術(shù)很可能成為移植腎術(shù)后觀察的有效工具，并對(duì)移植腎早期存活產(chǎn)生重大影響。

本研究對(duì)入選的9例患者的移植腎、動(dòng)脈血及其中4例的皮下組織在術(shù)后早期進(jìn)行葡萄糖監(jiān)測，并監(jiān)測其術(shù)后相關(guān)臨床及生化指標(biāo)，沒有患者出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，也沒有患者出現(xiàn)置管、監(jiān)測及拔管并發(fā)癥，但可看到術(shù)后12h內(nèi)移植腎、皮下組織及動(dòng)脈血葡萄糖濃度均明顯高于12h后，腎臟葡萄糖濃度與血葡萄糖濃度有良好的相關(guān)性。 另外，腎臟葡萄糖與皮下組織葡萄糖、血葡萄糖與皮下組織葡萄糖也有相關(guān)性，只是由于受樣本量的限制該相關(guān)性相對(duì)較差。因此可以認(rèn)為血糖、腎臟組織葡萄糖及皮下組織葡萄糖三者之中任何1項(xiàng)穩(wěn)定性均可間接反映另外兩者的穩(wěn)定性。如果能結(jié)合乳酸、丙酮酸、甘油及乳酸/葡萄糖比值等指標(biāo)，腎移植患者在術(shù)后早期很可能通過微透析技術(shù)持續(xù)監(jiān)測移植腎的代謝而盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并可減少多次抽血或測微量血糖帶來的痛苦。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ganji MR，Charkhchian M，Nederi GH，et al. Association of hyperglycemia on allograft in the early period after renal transplantation[J]. Transplant Proc，2007，39（4）：852-854.

[2]Israni AK，Snyder JJ，Skeans MA，et al. Predicting coronary heart disease after kidney transplantation：Patient Outcome in Renal Transplantation（PORT）Study[J]. AMJ Transplant， 2010，10（2）：338-352.

[3]Cosio FG，Pesavento TE，Kim S，et al. Patient survival after renal transplantation：IV.Impact of post-transplant diabetes[J]. Kidney Int，2002，62（8）：1444.

[4]Melin J，Hellberg O，F(xiàn)ellstrom B. Hyperglycemia and renal ischemic reperfusion injury[J]. NDT，2003，18（1）：460.

[5]Panes J，Kurose I，Rodrigues-Vaca MD，et al. Diabetes exacerbates inflammatory response to ischemia-reperfusion[J]. Ciruclation，1996，93（24）：161.

[6] Waelgaard L，Thorgersen EB，Line PD，et al. Microdialysis monitoring of liver grafts by metabolic parameters， cytokine production，and complement activation[J]. Transplantation， 2008，86（8）：1096-1103.

[7]Nowak G， Ungersted J， Wernerman J. Metabolic changes in the liver graft monitored continuously with microdialysis during liver transplantation in a pig model[J]. Liver Transpl，2002，8（5）：424-432.

[8]Keller AK， Jorgensen TM， Ravlo K，et al. Microdialysis for detection of renal ischemia after experimental renal transplantation[J]. J Urol，2009，182（4）（Suppl）：1854-1859.

（收稿日期：2011-03-10）

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