早期補(bǔ)充凝血底物對嚴(yán)重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性凝血病治療的臨床研究

[摘要] 目的 探討早期補(bǔ)充凝血底物治療嚴(yán)重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性凝血病的臨床療效。方法 72例嚴(yán)重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性凝血病患者隨機(jī)分為對照組（36例）和治療組（36例）：對照組在濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇或手術(shù)后輸注血漿、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等凝血底物，治療組在輸注首劑紅細(xì)胞或術(shù)前給予凝血底物。分別分析兩組在術(shù)后12h和5d的凝血、纖溶指標(biāo)和15d病死率及致殘率。結(jié)果 與對照組比較，治療組術(shù)后凝血、纖溶指標(biāo)明顯改善；治療組病死率和致殘率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 嚴(yán)重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性凝血病患者早期實(shí)施凝血底物治療對改善凝血功能、提高術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 凝血底物；嚴(yán)重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性凝血病；紅細(xì)胞復(fù)蘇；凝血功能

[中圖分類號] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-124-02

The Clinical Research on Treatment of Severe Trauma Patients with Traumatic Coagulopathies by Supplement of Blood Coagulation Substrates at Earlier Stage

PAN Guanghua XU Qingyu ZHENG Xudong CHEN Chunbai WU Haibin

Emergency Center，Rui' an People' s Hospital，Rui'an 325200，China

[Abstract] Objective To explore clinical effect of supplement of blood coagulation substrates in earlier stage for severe trauma patients with traumatic coagulopthies. Methods All of 72 patients with traumatic coagulopthies were randomly divided into control group（n=36）and thearpy group（n=36）. The patients in control group were received blood coagulation substrates including platelets，blood plasma，prothrombin complex after transfusion of concentrated RBC as resuscitation. Patients in therapy group received blood coagulation substrates before the first dose of transfusion of red blood cell（RBC）units or pre-operation. The blood coagulation functions were analyzed after 12h and 5d of post-operation. The rates of mortality and Mutilation were analyzed. Results Compared to control group，the thearpy group showed a quicker recovery of blood coagulation function（P＜0.05）. The rates of mortality and Mutilation in the therapy group were lower than control group（P＜0.05）. Conclusion Supplement of blood coagulation substrates at earlier stage was is feasible in the treatment severe trauma patients with traumatic coagulopathies.

[Key words] Blood coagulation substrates；Severe trauma patients with traumatic coagulopathies；Red cell recovery；Coagulation function

創(chuàng)傷性凝血病是指由于大出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的凝血功能紊亂[1]。創(chuàng)傷凝血病發(fā)病率和死亡率較高，并且與預(yù)后密切相關(guān)[2]。目前認(rèn)為創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病原因主要與組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎性反應(yīng)等因素有關(guān)[3]。傳統(tǒng)治療創(chuàng)傷性凝血病通常在濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇或者手術(shù)后給予患者輸注凝血底物如血漿、血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物等，但是凝血功能改善情況和預(yù)后一般[4]。我院于2008～2011年采用早期補(bǔ)充凝血底物治療創(chuàng)傷性凝血病，并與同期采用常規(guī)療法進(jìn)行治療的患者的臨床資料進(jìn)行比較，分析早期補(bǔ)充凝血底物治療嚴(yán)重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性凝血病的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年6月我院急診科和ICU共收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者246例，其中72例合并創(chuàng)傷性凝血病。所有患者均符合：①年齡≥20歲；②入院檢測顯示患者酶原時(shí)間（PT）＞18s、PT國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）＞1.5以及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞60s；③受傷至住院時(shí)間＜6h；④無心肺肝腎等功能異常。男43例，女29例，年齡21～65歲，平均（40.5±12.6）歲，中位年齡44歲。72例患者按照分層隨機(jī)分組原則分為對照組和治療組。對照組36例，男20例，女16例，平均年齡（42.4±11.9）歲；損傷類型：胸部損傷12例，腹部損傷8例，頭部損傷7例，骨盆骨折6例，動(dòng)脈損傷3例；治療組36例，男23例，女13例，平均年齡（40.7±12.1）歲；損傷類型：胸部損傷14例，腹部損傷7例，頭部損傷7例，骨盆骨折5例，動(dòng)脈損傷3例。兩組患者的性別、年齡以及損傷類型等指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

治療組患者在輸注首劑紅細(xì)胞或術(shù)前給予血漿、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等凝血底物，每次輸注1L紅細(xì)胞懸液的同時(shí)補(bǔ)充新鮮冷凍血漿20mL/kg，凝血酶原復(fù)合物650U（其中包括FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、X），纖維蛋白原1.5g，血小板15U。對照組按照傳統(tǒng)治療方法在濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇或手術(shù)后給患者輸注凝血底物，劑量同治療組。兩組在上述治療基礎(chǔ)之上，所有患者均進(jìn)行液體復(fù)蘇、糾正酸中毒、抗休克、糾正低氧血癥等治療，同時(shí)預(yù)防低體溫癥狀的發(fā)生，并聯(lián)合使用各種止血藥物，而后轉(zhuǎn)入ICU積極救治致死性三聯(lián)征等。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

分別對治療組和對照組患者手術(shù)后12h和5d的酶原時(shí)間（PT）、PT國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、D-二聚體及纖維蛋白原（FIB）、15d病死率以及致殘率進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有顯著性，P＜0.01表示差異具有極顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)以及纖維蛋白原水平比較

結(jié)果如表1所示，治療組和對照組術(shù)后12h和5d PT和PLT比較具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組術(shù)后12h和5d INR水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組術(shù)后12hAPTT低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后5d APTT明顯低于對照組，具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組術(shù)后12h和5d FIB高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 病死率以及致殘率比較

結(jié)果如表2所示，治療組和對照組的死亡率分別為13.89%和36.11%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組和對照組的致殘率分別為25.81%和39.13%，卡方檢驗(yàn)分析顯示兩組具有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷性凝血病是指由于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血或者手術(shù)后激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的凝血功能紊亂，臨床常表現(xiàn)為組織創(chuàng)面滲血或非血管性出血。患者嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血的發(fā)病率較高，而且跟預(yù)后有著密切關(guān)系。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示25%～35%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院時(shí)存在創(chuàng)傷性凝血病，存在凝血病的患者病死率是未患凝血病患者的4～6倍[5]。Brohi等對1088例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)24.4%的患者入院時(shí)合并創(chuàng)傷性凝血病，且凝血病病死率高達(dá)46%，死亡率遠(yuǎn)高于未患凝血病患者[6]。Niles等研究顯示347例接受輸血的患者凝血病發(fā)生率為38%，且有凝血病的患者其病死率是無凝血病患者的6倍（24％比4％）[7]。Maegele等對8724例創(chuàng)傷患者研究顯示創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率為34.2%，總病死率為28%[8]。2008～2011年我院共收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者246例，其中72例患者合并創(chuàng)傷性凝血病，發(fā)病率為29.3%，15d的死亡率為25%。

創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制較多，其中包括出血以及全身炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致凝血因子的大量消耗、丟失以及纖溶的激活；容量復(fù)蘇對凝血物質(zhì)的稀釋；尤其是創(chuàng)傷、失血導(dǎo)致低體溫及休克低灌注致代謝性酸中毒是致凝血因子活性下降的重要因素[9]。因此臨床上將低體溫、酸中毒以及凝血障礙合稱為創(chuàng)傷患者“致死性三聯(lián)征”。在闡明發(fā)病機(jī)制的前提下，臨床上針對創(chuàng)傷性凝血病的治療主要采用早期控制出血、復(fù)蘇處理以及補(bǔ)充凝血底物。首先應(yīng)該采用各種輔助手段盡快找到患者出血部位，并加以控制，防止血液流失加重休克、酸中毒和血液稀釋，同時(shí)應(yīng)注意隱匿性出血，及早進(jìn)行處理。其次實(shí)施恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇治療對降低失血量和并發(fā)癥、提高救治成功率有著重要意義。但是創(chuàng)傷后合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟病、傷后時(shí)間過長患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以防止病情進(jìn)一步惡化。在復(fù)蘇液體的選擇方面，為避免高氯性酸中毒，一般采用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液。高滲鹽水復(fù)蘇可以快速擴(kuò)增血管內(nèi)容積，有利于復(fù)蘇。但是研究顯示高滲鹽水可能抑制凝血酶活性，加劇出血[10]。給予患者早期積極補(bǔ)充凝血因子，對治療創(chuàng)傷性凝血病具有較好的療效。研究顯示患者輸注紅細(xì)胞和血小板使其濃度比達(dá)到1︰1時(shí)可明顯提高患者的生存率[11]。另一研究結(jié)果證實(shí)按照血漿、血小板、紅細(xì)胞1︰1︰1的比例輸注對患者預(yù)后有很好療效[12]。

臨床上，傳統(tǒng)治療創(chuàng)傷性凝血病通常在濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇或手術(shù)后給予患者輸注血漿、血小板、纖維蛋白原以及凝血酶原復(fù)合物等凝血底物。但是我們研究發(fā)現(xiàn)此法對患者凝血以及纖溶等生物學(xué)指標(biāo)的改變作用不佳，患者病死率和致殘率仍然較高。本研究采用早期補(bǔ)充凝血底物即在輸注紅細(xì)胞和術(shù)前給予患者凝血底物，結(jié)果顯示患者凝血以及纖溶等指標(biāo)顯著性改善，同時(shí)死亡率以及致殘率也顯著性下降。綜上所述，采用早期補(bǔ)充凝血底物治療嚴(yán)重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性凝血病具有良好的療效，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2011-10-08）