特發(fā)性血小板減少性紫癜21例臨床分析

[摘要] 目的 總結(jié)我院2007年以來應(yīng)用大劑量地塞米松（Dex）治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的療效和不良反應(yīng)及與加用靜脈丙種球蛋白治療ITP患者的療效對比。方法 將慢性ITP患者21例分為A、B、C三組。A組12例采用大劑量Dex治療，B組8例采用大劑量Dex聯(lián)合靜脈丙種球蛋白輸注治療，C組1例采用大劑量Dex聯(lián)合靜脈丙種球蛋白輸注及促血小板生成素治療，比較各種治療方案療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 A組總反應(yīng)率為75.00%，B組總反應(yīng)率為62.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組隨訪病例12例，長期反應(yīng)率33.33%，B組隨訪病例8例，長期反應(yīng)率25.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 大劑量Dex治療ITP效果好，維持時間長，不良反應(yīng)小，患者依從性好，而聯(lián)合靜脈丙種球蛋白治療并未增強其療效。

[關(guān)鍵詞] 特發(fā)性血小板減少性紫癜；大劑量地塞米松；丙種球蛋白

[中圖分類號] R558.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-154-02

Clinical Report of 21 Cases Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

LING Xiaofei YE Erken

Altay Region People's Hospital，Altay 836500，China

[Abstract] Objective To summarize the effect and adverse reaction of high-dose dexamethasone（Dex） treating patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP） and contrast with ITP patients administrating intravenous immunoglobulin since 2007 in Altay region people's hospital. Methods All of 21 patients with chronic ITP were divided into A，B，C group. A group included 12 cases ITP patients with large doses Dex treatment，B group contained 8 cases ITP patients administrating large doses Dex and intravenous immunoglobulin，1 case patient consisted of C group，which administrated large doses Dex combining intravenous immunoglobulin and thrombopoietin.To compare with the effect and adverse reaction between group A and B. Results The total response rate of group A and B was 75.00%，62.50% respectively. There was no statistically significant between group A and B（P＞0.05）.Group A included follow-up 12 cases and long-term response rate was 33.33%，long-term follow-up 8 cases consisted of group B and response rate was 25.00%.There was no statistically significant between the two groups too（P＞0.05）. Conclusion The patients administrating high-dose Dex has good effect and long maintenance，small adverse reaction and good compliance，and patients with intravenous immunoglobulin have not enhance its curative effect.

[Key words] Idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）；High-dose dexamethasone（Dex）；Immunoglobulin

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）病因尚不明確，可能是由于免疫因素引起的自身血小板破壞增加，故又被稱為自身免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocytopenia，ITP），這一名稱的改變并沒有帶來實質(zhì)性的意義。對于ITP的臨床診斷及治療，目前仍有很多爭議，2009年國際工作組將ITP分為4種：初治、持續(xù)、慢性ITP及重型ITP。一線治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈丙種球蛋白、抗-D治療及三種的聯(lián)合，對于慢性ITP可選擇脾切除以提高療效，其他的一些新的治療方式包括利妥昔單抗及促血小板生成素治療。本文現(xiàn)將本院2007年以來收治的21例ITP初診患者的診療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院免疫性血小板減少性紫癜患者21例，其中男10例，女11例，男女之比1∶1.1。年齡21～69歲，平均41.6歲。所有患者均符合ITP的診斷標準[1]，為初治患者。

1.2 臨床表現(xiàn)

21例免疫性血小板減少性紫癜患者血小板在（2～75）×109/L。所有患者脾臟體積正常。其中伴有糖尿病患者4例，高血壓患者2例。

1.3 特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷及療效標準

診斷標準參照張之南主編的《血液病診斷及療效標準》。療效標準：CR：血小板恢復(fù)正常，無出血癥狀，持續(xù)3個月以上，維持2年以上無復(fù)發(fā)者為基本治愈；R：血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，無或基本無出血癥狀，持續(xù)2個月以上；無效：血小板計數(shù)及出血癥狀無改善或惡化。

1.4 方法

將21例免疫性血小板減少性紫癜患者按照治療意愿進行分組。A組：12例接受糖皮質(zhì)激素單藥40mg地塞米松（上海現(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）d1～4，2～5個療程治療；B組：8例接受糖皮質(zhì)激素40mg地塞米松d1～4，2～5個療程聯(lián)合靜脈丙種球蛋白（上海生物制品研究所生產(chǎn)）輸注0.5g/（kg·d），d1～5，1個療程治療；C組：1例接受糖皮質(zhì)激素40mg地塞米松d1～4，2～5個療程、靜脈丙種球蛋白輸注0.5g/（kg·d），d1～5，1個療程，聯(lián)合促血小板生成素15000U/d d1～14，1個療程治療。

1.5 輔助檢查

患者初診時均行以下檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、甲乙丙肝炎抗體、HIV及腹部B超。患者隨訪時定期復(fù)查血常規(guī)各項指標。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

完成原始數(shù)據(jù)的錄入后，進行簡單的邏輯統(tǒng)計分析，將異常值進行統(tǒng)計處理，數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS13.0軟件進行分析。均值以（χ±s）表示，率的差異顯著性采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 三組療效情況比較

21例患者分為三組，治療反應(yīng)及隨訪情況見表1。21例患者分為三組：A組患者12例，治療有效率（CR+R）為75.00%，其中4例患者隨訪中復(fù)發(fā)，最終有效率為33.3%；B組患者8例，治療有效率（CR+R）為62.50%，其中3例患者隨訪中復(fù)發(fā)，最終有效率為25.00%；C組患者1例，初始治療有效，診斷7個月后復(fù)發(fā)。A組及B組的治療有效率及最終有效率無統(tǒng)計學(xué)差異。復(fù)發(fā)患者共8例，均再次給予地塞米松治療，1例再次有效并隨訪至今，7例無效或有效后復(fù)發(fā)，建議這些患者行脾臟切除術(shù)，其中3例進行脾臟切除術(shù)，2例有效并隨訪至今，1例術(shù)后血小板上升持續(xù)1周，但1個月后復(fù)發(fā)，該患者診斷為難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜。

2.2 不良反應(yīng)

主要包括：體重增加（18/21，85.7%）、失眠（14/21，66.7%）、感染（5/21，23.8%）、血糖升高（4/21，19.0%）及其他，以上副作用經(jīng)過對癥治療均可控制，未嚴重影響患者生活。脾臟切除3例患者未出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

特發(fā)性血小板減少性紫癜為血液系統(tǒng)良性出血性疾病，病因仍不明確，可能與免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。對于ITP的診斷和治療常存在很多爭議，一線治療多以糖皮質(zhì)激素為主，特別是近年來提倡地塞米松短程大劑量應(yīng)用，有文獻報道該治療方式較傳統(tǒng)的口服強的松相比副作用更小，短期及長期總反應(yīng)率更高，而且地塞米松治療療程短，患者依從性比服用強的松更好[2]。筆者所在醫(yī)院從2007年開始采用靜脈大劑量強的松治療方式治療初診ITP患者。筆者總結(jié)了自2007年1月以來我院診斷的21例特發(fā)性血小板減少性紫癜的診療情況，與文獻報道相近，各種治療手段最終總有效率在42.9%，與文獻報道比較偏低[3]，其原因可能為患者依從性差，治療間期常被人為延長、隨訪不及時及病例數(shù)目較少造成統(tǒng)計學(xué)誤差。

糖皮質(zhì)激素在治療ITP中的地位不可動搖，仍為目前治療ITP的一線治療方式，其治療反應(yīng)率較高，持續(xù)時間長，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。丙種球蛋白靜脈注射常被用于對糖皮質(zhì)治療的補充，可迅速有效地提高患者的血小板水平，該治療方式有效、時間短且費用較高，在基層醫(yī)院難以推廣。

有學(xué)者認為脾臟切除應(yīng)作為慢性ITP或者復(fù)發(fā)ITP患者的一線治療選擇之一，但在國內(nèi)常被忽視[4]。有學(xué)者認為ITP行脾切除術(shù)的適應(yīng)證是：激素雖然治療有效，但停藥或減量后容易復(fù)發(fā)，需使用潑尼松才能控制出血者，而停藥后易再次出血；經(jīng)糖皮質(zhì)激素和各種藥物治療無效，疾病超過1年以上；有顱內(nèi)出血傾向，經(jīng)藥物治療無效者；激素治療有禁忌證的患者給予外科脾切除。本文中有3例患者在治療效果欠佳的情況下接受了脾臟切除，其中2例有效，有效率為66%，證明在各種內(nèi)科治療失敗的情況下，脾臟切除仍不失為一種較佳的選擇。其他一些較新的治療藥物[5]，如促血小板生成素、利妥昔單抗及抗D治療（國外一線治療方式）因缺少藥物或藥價昂貴等多種原因，無法在國內(nèi)廣泛推廣。我科收治的1例ITP患者因經(jīng)濟情況較好，接受TPO治療，但最終沒有達到預(yù)期療效，因為相關(guān)治療經(jīng)驗欠缺及僅此1例患者，故沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，對于ITP患者的治療，因為療程短、患者耐受性及依從性好、醫(yī)療費用低的優(yōu)勢，短程大劑量地塞米松治療方式應(yīng)該是更適用于基層治療ITP的治療方式，對于糖皮質(zhì)激素治療失敗的患者，脾臟切除仍不失為一種可以考慮的治療方式，其有效率仍較高[6]。TPO等一些新藥的應(yīng)用療效尚不肯定，在基層治療的經(jīng)驗較少，仍需更深入的研究。

[參考文獻]

[1] 張之南. 血液病診斷及療效標準[M]. 第2版. 北京：科學(xué)出版社，1998：279-285.

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（收稿日期：2011-10-11）