腹腔鏡膽囊切除術12例膽道損傷分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecysteetomy，LC）中膽道損傷的原因、臨床表現、診斷及處理。方法 對2003年6月～2010年5月我科行腹腔鏡膽囊切除手術患者術中膽道損傷并發癥進行回顧性分析。結果 3例膽囊管殘端漏，經開腹結扎膽囊管殘端治愈；5例膽總管損傷、2例肝總管損傷，再次手術修補后放置T型管引流，6周后拔管治愈；2例為膽總管橫斷，行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，“T”管支撐，8周后拔管。術后隨訪患者均恢復良好。結論 腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷應及時術中發現、術后嚴密監護，發現問題及時處理。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術；膽道損傷

[中圖分類號] R575.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-152-02

Analysis of Laparoscopic Cholecystectomy in 12 Cases of Biliary Tract Injury

WANG Chun XIE Wufei

Department of Second Surgery，Yongchuan District Hospital of Traditional Chinese Medicine in Chongqing City，Chongqing 402160，China

[Abstract] Objective To investigate causes，clinical manifestations，diagnosis and treatment of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. Methods From 2003 June to 2010 May in our department patients with laparoscopic cholecystectomy intraoperative bile duct injury were retrospectively analyzed. Results There were 3 cases of cystic duct stump leakage，the open of ligating the cystic duct stump cured；5 cases of bile duct injury，2 cases of hepatic duct injury after repair operation，both again placing T tube drainage. 6 weeks after extubation cured；2 cases of common bile duct transection underwent the common bile duct jejunum，Roux-en-Y anastomosis operation，“T”pipe support，and extubation after 8 weeks. Postoperative patients recovered well in follow-up visit. Conclusion laparoscopic cholecystectomy bile duct injury should be timely found during the operation， postoperative close monitoring， and be found and treated timely.

[Key words] Laparoscopic；Cholecystectomy；Bile duct injury

腹腔鏡膽囊切除術（1aparoseopic choleeysteetomy，LC）作為治療膽囊良性病變的重要微創手術，因具有微創、恢復快等優點已廣泛開展。但是，在LC手術中存在較高的膽道損傷（bile duct injury，BDI）發生率[1]，腹腔鏡膽囊切除醫源性膽管損傷的發生率為開放膽囊切除的2～3倍[2]，不僅降低了患者的生存質量，而且加劇了醫患之間的矛盾。本文對我科2003年6月～2010年5月發生的12例LC術中膽道損傷的臨床資料進行回顧性分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003～2010年我科共行腹腔鏡膽囊切除患者1254例，其中12例患者術中術后出現膽漏及膽管損傷，男9例，女3例；年齡25～63歲，平均42.2歲；術中發現7例，術后發現5例。

1.2 損傷分類

損傷部位的分類方法參照劉允怡[3]方法，本組患者中，I型損傷（膽囊管殘端膽漏）3例，Ⅱ型損傷（膽總管或肝總管部分損傷）7例，Ⅳ型損傷（膽管損傷合并肝血管損傷）2例，無Ⅲ型損傷。

1.3 診斷方法

本組患者中，7例膽管損傷為術中發現，其余5例患者于術后出現腹痛、肌緊張、黃疸等表現，腹腔引流管有膽汁引出。綜合臨床癥狀及體征，并結合B超、CT、磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等方法確認膽道損傷的類型。

2 結果

本組12例患者，其中3例膽囊管殘端漏，術中即發現有黃色膽汁溢出，且順膽囊管入膽總管方向溢出，即行開腹探查膽總管、肝總管等完好，即予結扎膽囊管殘端，觀察未再見膽汁溢出，術后痊愈；其中5例膽總管損傷、2例肝總管損傷，術中發現2例，術后觀察發現患者不適（出現黃疸、高熱、右上腹部疼痛腫脹等）及引流管膽汁溢出量多5例，即予開腹探查，發現為膽總管或肝總管損傷，再次手術修補后放置T型管引流，6周后拔管，痊愈；2例為膽總管橫斷，合并肝血管損傷，均為術中發現，見大量出血及溢出膽汁，即開腹探查，證實膽總管橫斷損失合并肝血管損失，行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術、肝血管損失結扎或修補術，“T”管支撐，8周后拔管，痊愈。12例患者因處理及時，均恢復良好，在隨訪期內未出現并發癥。

3 討論

LC致膽道損傷的原因主要有：（1）解剖因素：膽道系統解剖變異是導致LC膽道損傷的主要原因，其中最多見的是由于膽囊炎癥反復發作，局部組織粘連，致膽囊三角解剖不清，在分離時損傷膽道[4]。此外，部分患者存在生理性解剖變異，如：膽囊管與膽總管并行密切、膽囊管開口于第一肝門、膽囊管開口于膽總管胰腺段、膽囊管開口于右側副肝管或者右肝管等，也是導致膽道損傷的原因之一[5]。（2）技術因素：術者經驗不足，手術操作不規范。手術過程中切割、撕裂、夾閉等操作不當可直接導致膽管損傷，在進行電凝、電切時，若直接接觸膽管或夾閉膽囊管的鈦夾時可引起熱電傳導造成膽管損傷。

LC術致膽道損傷的預防措施主要有：（1）嚴格掌握手術適應證是預防膽道損傷的關鍵。雷海錄[6]等總結18 726例LC，發現膽囊疾患是發生膽管損傷和膽漏的高危因素，主張把急性膽囊炎作為其相對禁忌證，尤其是對于癥狀重、發作頻繁、病史超過l周以上或3個月內反復發作的患者，應先控制病情后選擇擇期手術。（2）弄清解剖關系是預防膽道損傷的重要保證。術中要做到手術視野清晰，解剖層次清楚，對解剖變異要有充分認識，手術中盡可能解剖出并認清膽囊動脈、膽總管和膽囊管，尤其是膽囊管與膽總管的關系。必要時術前進行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、CT檢查，術中腹腔鏡超聲（LUS）和膽道造影能明確膽道的解剖關系，有助于減少膽道的損傷。（3）規范的手術操作是預防膽道損傷的關鍵。術者在手術操作中應高度重視膽囊切除術的危險性。在進行膽囊的解剖、分離時，應先分離膽囊三角的外側腹膜后向膽囊管的后方、膽總管的外側方分離，待膽囊管顯露后、明確三管關系后再處理膽囊管內側，避免損傷膽道[7]。膽囊管施夾必須完全、牢固、可靠。術中不要過分牽拉膽囊，使肝總管和膽總管連接處因牽拉扭曲變形，誤導三角解剖，造成膽道切斷或夾閉等損失。術中還需要注意保護膽囊床的完整性，保護好膽囊床肝臟表面的筋膜組織，電凝處理膽囊床，以防止形成迷走膽管漏。手術過程中若發現膽囊三角粘連嚴重，分不清解剖結構；膽囊頸或膽囊管結石嵌頓并與膽總管、肝總管粘連緊密；膽管變異；分離三角時出血而不易止血時，應及時中轉開腹手術。中轉開腹手術是為了減少LC并發癥而采取的最好的措施，也是對LC手術的完善和補充[8]。手術結束后視病情放置腹腔引流管，以便觀察。

膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術最嚴重的并發癥，因此，為了避免腹腔鏡膽道損傷，腹腔鏡手術者應有熟練的操作技巧、清晰的膽道解剖知識、術前正確的評估、術中及時正確判斷及中轉開腹、術后的嚴密觀察，以避免膽道損傷的發生，一旦發生應及時正確地處理。

[參考文獻]

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[2] Way Lw，stewan L，Ganten W，et a1. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries：Analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective[J]. Ann Surg，2003，237（4）：460-469.

[3] 劉允怡. 醫源性膽道損傷的分類[J]. 中華肝膽外科雜志，2005，11（3）：149-150.

[4] Georgiades CP，Mavromatis TN，Kourlaba GC，et al. Is inflammation a significant predictor of bile duet injury during laparoscopie cholecystectomy?[J]. Surg Endosc，2008，22（9）：l959-1964.

[5] 黎介壽，吳盂超，黃志強. 手術學全集·普通外科手術學[M]. 第2版，北京：人民軍醫出版社，2005：655.

[6] 雷海錄，張康泰，陳勇，等. 單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術并發癥分析及預防處理對策探討[J]. 中華肝膽外科雜志，2003，9（2）：79-81.

[7] 李紅陽，譚晶，王薇. 膽囊切除術中醫源性膽管損傷的病因、診斷及治療[J]. 醫學綜述，2009，15（1）：118-120.

[8] 張偉杰，李界明，吳勝，等. 腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹156例臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2007，19（5）：858-859.

（收稿日期：2011-09-20）