全椎板切除術治療頸椎后縱韌帶合并黃韌帶骨化致頸椎脊髓病的療效分析

[摘要] 目的 探討頸椎后縱韌帶骨化合并黃韌帶骨化的手術治療方法及其術后療效的影響因素。方法 回顧性分析2007年5月~2011年3月在我院進行手術治療的36例頸椎后縱韌帶骨化合并黃韌帶骨化患者，全部患者均采用全椎板切除減壓，隨訪術后脊髓功能恢復情況，分析術前病程、術前JOA評分（日本矯形外科學會，17分）、硬化節段、脊髓信號改變與術后療效的關系。結果 36例患者均獲得隨訪，隨訪時間在10個月～4年，平均16個月。根據JOA評分標準進行術前和術后的療效評價。術后JOA評分平均為14.36（11～17），較術前9.64（7～13）有顯著改善（t=10.48，P＜0.01），術后療效評價為優20例、良11例、可5例，優良率達86.1%。結論 全椎板切除減壓是治療頸椎后縱韌帶骨化合并黃韌帶骨化的可靠、有效的手術方式。術前病程短、JOA評分高、單節段骨化及矢狀位T2加權像髓內信號無改變的病例術后療效好。

[關鍵詞] 頸椎；黃韌帶骨化；后縱韌帶骨化；手術治療；術后療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-54-03

Laminectomy in the Treatment of Cervical Ossification of Posterior Longitudinal Ligament Combined Ossification of Ligamentum Flavum Caused Cervical Spinal Cord Disease， the Efficacy Analysis

CHEN Deqiang XUE Yuan

Tianjin Medical University General Hospital Orthopedics， Tianjin 300134， China

[Abstract] Objective To investigate ossification of cervical posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum surgical treatment and postoperative factors affecting the efficacy. Methods A retrospective analysis from May 2007 to March 2011 in our hospital for surgical treatment of 36 cases of cervical OPLL combined OLF patients， all patients were treated with decompression laminectomy， spinal cord function after follow-up recovery， preoperative duration of disease， preoperative JOA score (Japanese Orthopaedic Association， 17 points)， segmental sclerosis， spinal cord signal changes and the curative effect relationship. Results All 36 patients were followed up for 10 months to 4 years， an average of 16 months. According to the JOA score of preoperative and postoperative evaluate the efficacy. Postoperative JOA score was 14.36 (11-17)， compared with the preoperative 9.64 (7-13) have improved significantly (t=10.48， P<0.01)， Excellent curative effect evaluation of 20 cases， good in 11 cases， 5 cases， good rate of 6.1%. Conclusion Decompression laminectomy is a reliable and effective surgical approach to treating cervical ossification of posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum. There are good curative effect in preoperative short course， JOA score high， single segment ossification and sagittal T2-weighted intramedullary signal no changes in patients.

[Key words] Cervical vertebra; Ossification of ligamentum flavum; Ossification of posterior longitudinal ligament; Surgery; Curative effect

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是指因頸椎的后縱韌帶發生骨化，從而壓迫脊髓和神經根產生肢體的感覺運動障礙及內臟植物神經功能紊亂的疾患。后縱韌帶骨化癥在黃種人中很常見，它是由日本學者首先發現[1]。黃韌帶骨化（OLF）在脊柱的頸、胸、腰各段均可發病，以胸段尤其是下胸段最為常見，但在頸椎也常有發現，頸椎后縱韌帶骨化合并黃韌帶骨化亦有報道[2]。目前手術減壓是治療此種頸椎脊髓病唯一有效措施。頸椎后縱韌帶骨化合并黃韌帶骨化時，脊髓在前后方均受到壓迫，黃韌帶向前折頂，若行前路減壓，則無法解除黃韌帶骨化所致的后方壓迫，而且多節段OPLL增加了手術難度[3-4]；對于后路減壓中的椎板成形術，其缺點為：椎板后移不足，脊髓膨起有限，C5神經根麻痹及頸肩痛的發生率相對較高，且對于骨化繼續進展的病例療效不佳[5]。椎板切除術可使脊髓膨起充分，減壓效果良好[6]。有學者認為椎板切除術易繼發后凸，使脊髓再次受壓。但是，椎板切除術后頸椎曲度減低并非等同于脊髓神經功能受損[7]。自2007年5月~2011年3月我科采取全椎板切除減壓治療36例患者，對手術療效進行分析，深化對該疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月~2011年3月在我科進行手術治療的頸椎后縱韌帶骨化合并黃韌帶骨化患者共36例，其中男性患者22例，女性患者14例；年齡39～71歲，平均年齡為50.2歲；病程4個月～2.6年，平均為12.6個月，其中＜6個月的患者21例，6～12個月患者10例，＞12個月患者5例。全部病例中單節段受累18例，雙節段13例，多節段5例，共累及60個節段。見表1。

1.2 臨床表現

所有患者的臨床癥狀均為漸進出現，表現為單側肢體或雙側肢體的進行性麻木，其中無力18例，踩棉花感9例，胸腹部束帶感7例，間歇性跛行6例，大小便功能障礙2例。查體可見肌力減弱，病變平面以下感覺減退或者消失。

1.3 影像學檢查

按骨化的分布范圍分為單節段18例，雙節段13例，多節段5例。所有患者術前均進行頸椎平片、CT、MRI檢查。CT可顯示后縱韌帶和黃韌帶的骨化部位及外形，可見硬膜受壓及椎管狹窄。椎體間骨橋形成。后縱韌帶合并黃韌帶骨化在MRI的T1、T2像上均為低信號。將OLF在CT中形態分為外側型、彌漫型與厚結節型[8]。本組中外側型20例，彌漫型9例，厚結節型7例。21例患者的MRIT2上受壓脊髓出現高信號改變。

1.4 手術方法

患者取右側臥位，局麻滿意后，取頸椎后正中入路，依次切開皮膚、皮下、項韌帶中縫及深層組織，應注意勿切開富含血管的肌肉組織，用自動拉鉤牽開兩側的軟組織，仔細止血。韌帶于棘突復著處用電刀和骨膜剝離子游離，剝離骨膜，顯露至兩側關節突關節，切除棘間韌帶，用棘突剪剪除欲切除的棘突。用咬骨鉗咬除椎板背側皮質和上關節突內1/4背側皮質。磨鉆行掃描式打磨，至骨化組織呈蛋殼樣。用神經剝離子突破打磨后的骨化組織進入椎管，盡量擴大突破口，用神經拉鉤探查骨化組織與硬膜是否粘連，擴大顯露。在椎弓根水平，向頭、尾側延伸。在椎間盤水平切除下關節突的內1/4，使硬膜囊充分膨起。骨臘、明膠海綿止血。沖洗傷口，留置引流管，依次縫合兩側肌肉、筋膜、皮下及皮膚。

1.5 術后處理

應用激素、甘露醇5～7d，使用神經營養藥物，減輕脊髓缺血再灌注損傷和反應性水腫及炎癥反應。術后24h拔除引流管。術后患者均嚴格臥床2周，隨后佩戴頸托固定3個月。逐漸行頸部功能鍛煉。

1.6 統計學方法

采用SPSS10.0統計軟件包（SPSS公司，美國）進行統計學分析。統計學分析采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后評價

全部病例隨訪時間10～48個月，平均16個月，功能恢復評定采用JOA評分改善率。術后JOA評分平均為14.36（11～17），較術前9.64（7～13）有顯著改善（t=10.48，P＜0.01）。按JOA 評分計算術后改善率：改善率=（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%。療效根據改善率分四級：JOA評分改善率達75％～100％時，手術效果為優；50％～74％，手術效果為良；25％～49％，手術效果為可；低于24％時，手術效果為差。本組臨床效果優20例，良11例，優良率達86.1%。MRI示手術前后硬膜囊平均橫截面積增加；頸脊髓較術前所在位置向后移動，脊髓壓迫減輕（封三圖1）。術后療效與術前JOA評分、硬化節段、CT分型及MRI T2加權像髓內信號有無改變的關系相關。

2.2 手術并發癥

有2例發生術后并發癥，為單純硬脊膜損傷和硬脊膜和軟腦膜均損傷各1例，術中采用生物蛋白膠封堵，如果術中有腦脊液漏，則嚴密縫合切口各層，常壓引流。所有患者術后未出現脊髓神經癥狀加重。

3 討論

3.1 發病機制與臨床表現

后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是一種源于后縱韌帶組織的異位骨化，此病變在東亞人群中發病率較高，其中在30歲以上的日本人群中發病率達到1.9%～4.3%，韓國為3.6%，中國為1.6%～1.8%[9]。頸椎黃韌帶骨化癥占整個脊椎韌帶骨化的4.5%，胸椎多發。目前頸椎黃韌帶骨化癥報道逐漸增多，男性多見，機制不清，主流觀點為局部反復損傷和反應性修復的累積。骨化可單獨存在，或合并鈣化存在。最常見的骨化病灶為棘狀型，椎板邊緣韌帶附著處多為骨化的開始部位，沿黃韌帶的腹側或背側面逐漸發展。下頸椎多發，常合并脊柱其他部位韌帶骨化。椎板與骨化灶相連，常和硬膜粘連。頸椎側位片，可見骨化侵入椎管；斷層掃描可見黃韌帶骨化特征；MRI可顯示椎管后緣的黃韌帶呈低信號，并可顯示出骨化灶的范圍，并能評估量化是否進展。

3.2 影像學與分型

明確OPLL和OLF的范圍和程度主要依靠影像學檢查，并指導手術治療。CT斷層掃描可清晰顯示椎管體積、骨化形態。骨化程度可依靠骨化的密度及骨化表面的形態進行判斷。在MRI T1、T2上骨化的韌帶呈低信號影，凸向椎管，脊髓受壓，使硬膜外脂肪移位，連續性中斷。我們建議行胸腰椎MRI檢查，因為OLF患者常伴隨其他韌帶骨化、多個節段骨化或其他脊柱疾病。T2WI能夠準確地顯示脊髓受壓程度、形態及受壓部位的信號變化，有利于判斷預后。

3.3 術后療效的影響因素

本組病例顯示術后療效受脊髓損傷程度的影響，T2加權像上脊髓高信號往往提示脊髓損傷，預后不佳。CT分型中外側型者，由于脊髓受壓范圍小、程度輕，因此術后療效相對較好，本組隨訪病例中15例外側型病例術后優良率為100%。隨訪結果顯示，術前JOA評分越低，病變節段越多，術后療效優良率相對較低（P＜0.05）。因此對于有癥狀的患者應早期手術治療，對術后功能恢復有利。

3.4 手術治療技術及注意事項

明確診斷的患者，存在脊髓壓迫癥狀及體征者，應早期手術治療，病程短者，效果較好[10]。本組病例病史在6個月內的手術優良率為100%，＞12個月手術優良率僅為62.5%。手術方式是頸椎管后路減壓，上下要超過病變區各一個椎板范圍，切除范圍包括全椎板、內側1/4～1/3小關節及增厚、骨化的黃韌帶。

3.5 手術并發癥的預防及處理

主要并發癥為脊髓神經功能惡化和硬脊膜損傷。本組發生單純硬膜損傷和硬脊膜和軟腦膜均損傷各1例。硬脊膜由于常與骨化黃韌帶粘連，切除骨化黃韌帶時易發生損傷。但多為單純硬脊膜破損，軟腦膜完整，若兩膜均破損，應用無創線縫合。預防腦脊液漏的主要措施是盡可能保留軟腦膜完整，并嚴密縫合切口諸層，置常壓引流，傷口部加壓包扎等。脊髓神經功能惡化主要表現為術后早期癥狀加重，其原因可能為脊髓減壓后發生再灌注損傷或術中損傷。晚期癥狀加重可能與椎板切除術易繼發后凸、“弓弦效應”喪失，使脊髓再次受壓。本組病例中無術后癥狀加重。我們認為，減壓范圍應足夠廣泛，術中操作應準確和精細，避免暴力牽拉椎板、黃韌帶；術中應仔細止血，以防止術后局部血腫產生；術中可大劑量應用甲基強的松龍，預防脊髓損傷水腫反應。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-09-14）