完全腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術的臨床應用及評價

[摘要] 目的 探討完全腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術的方法、安全性和有效性。方法 回顧分析我院2008年1月至2010年12月進行的43例脾切除、賁門周圍血管離斷術患者的臨床資料。43例中19例行腹腔鏡手術，24例行開腹手術。比較兩組平均手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后發熱時間、術后住院天數等情況。結果 腹腔鏡組術中出血量、術后排氣時間、術后發熱時間、術后住院天數均明顯優于開腹組。腹腔鏡組平均手術時間略長于開腹組。結論 完全腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術，尤其在右斜位下是安全、有效、可行的。

[關鍵詞] 脾切除術；賁門周圍血管離斷術；腹腔鏡

[中圖分類號] R657.31 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-147-02

The Evaluation and Clinical Application of Total Laparoscopic Splenectomy Combined and Pericardial Devascularization

MA Jingfeng WANG Yuwen WU Wei XU Zhengguang.

Department of General Surgery，the Sixth People’s Hospital of Shenyang，Shenyang 110006， China

[Abstract] Objective To explore the method， safety and efficacy of total laparoscopic splenectomy (LS) and pericardial devascularization. Methods The clinical data of 43 patients with splenectomy combined and pericardial devascularization from January 2008 to December 2010 in our hospital（19 for total laparoscopic surgery and 24 for open surgery）was retrospectively analyzed. The mean operative time，intraoperative blood loss，anal exsufflation time，fevered time，the time of postoperative hospitalization were compared between the two groups. Results Compared with open surgery group，the laparoscopic group was less intraoperative blood loss，shorter time of anal exsufflation，fever and postoperative hospitalization. The mean operation time was longer in the laparoscopic group than that in the open group. Conclusion Total laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization is safe，effective and feasible，especially in lateral decubitus position.

[Key words] Splenectomy；Pericardial devascularization；Laparoscopy

門靜脈高壓癥是肝硬化失代償期的嚴重并發癥，食道、胃底曲張靜脈破裂大出血及脾功能亢進對生命構成嚴重的威脅。雖然肝功能的最終改善需要進行肝移植術，但脾切除、賁門周圍血管離斷術至今仍是外科用來解決這些并發癥的重要手段。1992年Delaitre等[1]報道首例腹腔鏡脾切除術（laparoscopic splenectomy，LS）后，國內外已有較多臨床報道。2008年1月～2010年12月，我院共進行43例脾切除、賁門周圍血管離斷術，其中腹腔鏡手術19例，開腹手術24例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例患者中男性37例，女性6例，年齡29~58歲，平均44歲。術前診斷均為肝硬化后門靜脈高壓癥合并食管、胃底曲張靜脈破裂出血及脾功能亢進，其中乙肝后肝硬化34例，丙肝后肝硬化5例，酒精性肝硬化4例。所有患者中肝功能Child A級11例，Child B級32例，無Child C級。9例術前有中等量腹水，對癥治療后腹水基本消退。43例術前均經胃鏡證實食管、胃底靜脈中重度曲張，彩超證實肝硬化、門靜脈高壓癥及所有脾臟長徑均＜15cm。實驗室檢查：紅細胞（3.0~3.8）×1012/L，血紅蛋白（75~108）g/L，白細胞（1.9~3.8）×109/L，血小板（50~84）×109/L。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 全麻。患者頭高足低20°~30°，左季肋部墊高10 cm，右斜位30°~60°。術者與持鏡者均站在患者右側，術者在前。取臍與左肋緣中點連線中點10mm戳孔（A點）為腹腔鏡觀察孔，劍突左側肋緣下2cm處5mm戳孔（B點）及左腋前線肋緣下2cm處12mm戳孔（C點）為主操作孔，左腋前線與左腋中線中點肋緣下4cm處5mm戳孔（D點）及劍突右側右肋緣下2cm處5mm戳孔（E點）為輔助操作孔。CO2氣腹壓力維持在12~15mmHg。探查后充分顯露脾臟，自脾下極開始應用超聲刀或Ligsure逐步離斷脾周圍韌帶及其內血管，順序為由下至上、由左至右，依次切斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、部分脾膈韌帶、部分脾胃韌帶，充分顯露脾門處主要血管后經12mm套管用線型切割器離斷脾蒂血管，再切斷余脾胃韌帶及脾膈韌帶，切下脾臟。3例脾臟較大，于脾門上方找到并分離脾動脈，7號絲線雙重結扎脾動脈使脾臟逐漸變小、變軟，再繼續分離。切除的脾臟暫時存放于盆腔。繼續分離切割胃底后的血管至賁門處食管，然后切開小網膜，分離切割曲張的血管至胃左動靜脈處，直線切割縫合器將胃左動靜脈閉合切斷，其后在牽拉幫助下游離腹段食管6~8cm，在此過程中離斷胃左動脈以上的血管包括高位食管支靜脈。將脾臟置于左肝前并放于標本袋內，將標本袋口拉出戳孔外，破碎脾臟后取出。腹腔鏡下檢查有無滲血，沖洗腹腔，吸凈腹腔。經左腋前線戳孔置入1根引流管引流脾床，術畢。

1.2.2 開腹組 全麻。患者頭高足低20°~30°，左季肋部墊高10cm。上腹“L”型切口，逐層入腹，切開小網膜囊，顯露脾蒂，結扎脾動脈，離斷脾周圍韌帶，挽出脾臟，離斷脾蒂、切除脾臟。游離胃上1/3及腹段食管6~8cm，切斷相關血管。徹底止血，沖洗腹腔，吸凈腹腔。經左腋前線置入1根引流管引流脾床。術畢。

1.3 觀察指標

平均手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后發熱時間、術后住院天數。

1.4 統計學處理

采用SPSS11.5軟件進行統計學分析。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，正態分布資料用（均數±標準差）表示。

2 結果

所有病例均成功完成手術，腹腔鏡組未行手助術式，未中轉開腹。腹腔鏡組與開腹組相比平均手術時間較長，差異有統計學意義（P＜0.05）。但腹腔鏡組術中平均出血量少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組平均排氣進食時間少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后平均發熱天數少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后平均住院時間少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1個月復查B超檢查兩組病例腹腔均無腹水。腹腔鏡組與開腹組術后半年隨訪脾功能亢進復常率相比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組病例胃鏡顯示食管、胃底靜脈曲張均較術前明顯減輕。兩組術中、術后情況比較見表1。

3 討論

一般而言，LS的手術指征與傳統開放手術基本相同。LS的禁忌證包括上腹部手術史、脾動脈瘤、肝功能Child C級等。關于肝功能Child 分級的幾個指標，我們對凝血酶原時間延長程度特別重視，凝血酶原時間明顯延長的病例即使其它均達到Child A級標準，我們對手術也相當慎重。巨脾的切除一直是近年討論的熱點，譚敏等[2]提出體外B超脾臟直徑≤15cm者采取腹腔鏡的方法比較安全。張雪峰等[3]則認為腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術成功的關鍵是防止術中大出血，脾臟的大小不是主要因素。我們認為脾臟的大小是相對危險因素，脾臟與周圍組織的粘連程度更加重要，選擇病例時控制體外B超脾臟直徑不超過15cm者。有報道對巨脾病人術前應用脾動脈栓塞術，使脾體積縮小，減少術中出血，我們考慮這可能引起脾周圍炎，使脾臟與周圍組織粘連，故未采用。

目前報道腹腔鏡脾切除斷流手術多采取“大”字形體位[4]，術者站于病人兩腿之間，此體位有利于進入小網膜囊顯露脾門，但不利于脾周圍韌帶的處理。采取右斜位時，病人頭高足低20°~30°，左季肋部墊高10 cm，右斜位30°~60°。術者與持鏡者均站在患者右側，術者在前，因術者與持鏡者鏡像相同，可減少操作不便及器械間相互干擾[5]。探查后充分顯露脾臟，自脾下極開始應用超聲刀或Ligsure逐步離斷脾周圍韌帶及其內血管，在此過程中注意牽拉不要過度，以免引起術后脫痂遲發性出血。用線型切割器離斷脾蒂血管，離斷脾蒂時應在估計好空間位置和脾蒂寬度后選用合適的釘合器一次放入并擊發，盡量減少脾門小血管的出血。巨脾者可先于脾門上方找到并分離脾動脈，7號絲線雙重結扎，脾動脈使脾臟逐漸變小、變軟。賁門周圍血管離斷時確切離斷胃左動靜脈及高位食管支靜脈是手術成敗的關鍵之一，在解剖、離斷高位食道支時，最好分離至賁門上6~8cm甚至更高位置，以免遺漏高位食道支。

腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術具有病人創傷小、康復快等優點[6]。本研究顯示在術中平均出血量、術后排氣時間、術后發熱時間、術后平均住院天數方面腹腔鏡組明顯優于開腹組，僅手術時間腹腔鏡組長于開腹組。主要的風險是術中大出血，術前嚴格掌握適應證，術中規范、嚴謹操作是控制風險的關鍵因素。總體而言完全腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術，尤其在右斜位下是安全、有效、可行的；隨著器械的進步和操作技術的熟練，手術時間可能進一步縮短，該術式可能廣泛應用于臨床。

[參考文獻]

[1] Delaitre B，Maignien B，Icard P. Laparoscopic splenectomy[J]. Br J Surg，1992，79（12）：1334.

[2] 譚敏. 腹腔鏡脾臟切除術[J]. 中國實用外科雜志，2004，241（12）：761-762.

[3] 張雪峰，金紅旭，李瑾，等. 手助腹腔鏡與開腹脾切除斷流術的臨床對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2007，12（4）：276-278.

[4] Hemly A， Abdelkader Salama I，Schwaitzberg SD. Laparoscopic esophagogastric devascularization in bleeding varices[J]. Surg Endose， 2003， 17（10）：1614-1619.

[5] 劉金鋼，田忠. 腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術應用及其評價[J]. 中國實用外科雜志，2010，30（3）：183-186.

[6] Brodsky JA，Brody FJ，Walsh RM，et al. Laparoscopic splenectomy：experience with 100 cases[J]. Surg Endosc， 2002， 16（5）: 851-854.

（收稿日期：2011-09-14）