肝活檢診斷早期臨床肝硬化86例體會

[摘要] 目的 總結86例經肝活檢診斷為早期肝硬化的臨床特點。方法 對86例病毒性肝炎進行肝穿刺活檢后病理診斷為早期肝硬化的病例與臨床診斷為乙型肝炎代償期肝硬化A級患者的臨床資料進行分析。結果 病理診斷為早期肝硬化組與臨床診斷肝硬化兩組間的年齡、病史、癥狀、體征、谷丙轉氨酶、白蛋白（ALB）、膽堿脂酶、凝血酶原活動度、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原均無統計學意義（P＞0.05）；HBV DNA、透明質酸、血小板均有統計學意義（P＜0.05）。結論 早期肝硬化的臨床表現與慢性肝炎不易鑒別，對乙肝病毒學復制水平較高者、HA明顯升高的HBsAg攜帶或慢性乙肝患者或發現PLT下降者、臨床其他指標尚無肝硬化診斷依據者，應及早行肝活檢，以進一步明確有無肝硬化，及時接受抗病毒治療（antiviral treatment），以防止肝功能失代償，減少HCC的發生。

[關鍵詞] 肝穿；病理；早期肝硬化

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-122-02

Liver Biopsy in the Diagnosis of Early Clinical Liver Cirrhosis of 86 Cases

CUI Li LIU Danyang ZHU Jing

Shenyang Infectious Disease Hospital，Shenyang 110005，China

[Abstract] Objective To study the clinic characters of liver cirrhosis at earlier period which diagnosised through Pathological examination. Methods Needle biopsy of liver was made for liver of 86 patients with chronic hepatitis B，whose diagnosis were liver cirfhosis at earlier period. Results There were not significant variables，including age，medical history，symptoms，sign，ALT，albumin（ALB），CHE，PTA precollagen Ⅲ（PC Ⅲ），precollagen Ⅳ（PC Ⅳ）between Pathological diagnosis group and clinical diagnosis group（P＞0.05）. There were significant variables，including HBV DNA hexadecenoicacid（HA），PLT between Pathological diagnosis group and clinical diagnosis group（P＜0.05）．Conclusion It is not easy to identify the early liver cirrhosis and chronic hepatitis B．In order to prevent progression of the disease to cirrhosis，decompensated cirrhosis，end-stage liver disease，HCC，the patients of early liver cirrhosis who with high HBV DNA or unusual of HA or PLT need accept needle biopsy of liver and antiviral treatment in time.

[Key words] Needle biopsy of liver；Pathological examination；Early liver cirrhosis

在我國HBV感染后慢性化率較高，未來相當長一段時期內肝硬化的發生率將保持較高水平，從而成為嚴重危害國人生命健康的疾病之一。肝硬化失代償階段，5年生存率低。早期肝硬化階段與慢性肝炎在臨床上較難區分，因此不易作出準確的判斷。我們對86例病理診斷為早期肝硬化的病毒性肝炎病例進行分析，旨在為達到根據病史、臨床癥狀、體征、肝功、血常規、肝纖維系列、乙肝病毒感染血清學指標化驗作出早期診斷，以便提高早期肝硬化的診斷水平，為治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例均來源于2003～2010年間在沈陽市傳染病醫院住院并經肝組織學檢查確定纖維化分期為S4的患者；同時隨機選擇此期間于我院住院的90例未經肝穿刺的臨床診斷為乙型肝炎代償期肝硬化A級患者作為對照組。上述診斷符合2000年西安會議制訂的病毒性肝炎防治方案中的標準[1]。樣本組中的53例臨床診斷為乙肝病毒攜帶者，33例臨床診斷為慢性乙肝。其中樣本組男61例，女25例；年齡17～52歲，平均36歲。對照組中男69例，女21例；年齡16～60歲，平均34歲。兩組的年齡差異無統計學意義（t=0.512，P=0.687）。

1.2 肝穿及病理學檢查

肝穿刺患者均無肝穿刺禁忌證，患者取仰臥位，以右側腋中線8～9肋間隙肝實音區為穿刺點，術前先行超聲定位后采用德國貝朗公司生產的1s肝穿刺針行單人肝穿操作。獲取肝組織后（活檢肝組織均為連續長度大于1cm），用10％的福爾馬林固定并由我院病理科專職人員進行常規石蠟包埋，連續切片，行HE染色及Masson染色，光學顯微鏡下讀片。炎性反應分級：G0～4，纖維化分期：S0～4。

1.3 臨床檢驗資料收集

肝功能生化指標的檢測應用美國雅培公司生產的全自動生化分析儀，試劑由美國雅培公司提供；血清HBsAg、HBeAg、HBeAb和HBcAb定性檢測采用ELISA法，試劑由北京萬泰生物藥業有限公司提供；HBeAg定量檢測采用發光法，試劑由美國雅培公司提供；血清HBV DNA定量檢測應用熒光PCR法，試劑由深圳匹基生物工程有限公司提供；肝纖維化標志物應用固相放射免疫法，試劑由上海海軍醫學研究所提供。包括HA、層黏連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（ⅣC）。

1.4 統計學方法

應用SPSS11.0軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布的用t檢驗，不符合正態分布的用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理學檢查結果

樣本組纖維化分期均為S4，肝組織學炎性反應分級：G2 9例（9/86，10.4％）、G3 58例（58/86，67.4％）、G4 19例（19/86，22.1％）。

2.2 兩組臨床資料

樣本組有明確HBV感染史者59例，其中僅述“HBsAg攜帶”史者27例。上述病例中病史在10年及以上者27例，1年以下者9例。樣本組有明確臨床癥狀者42例（42/86，47.1％），包括疲乏38例，食欲減退25例，尿黃15例，腹脹11例。有慢性肝病體征者24例（24/86，27.9％），其中肝掌15例、蜘蛛痣12例，明顯晦暗面容9例。對照組90例均有明確乙型肝炎肝病史。病理診斷為早期肝硬化組與臨床診斷肝硬化兩組間的年齡、病史、癥狀、體征均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者臨床資料的比較見表1。

2.3 實驗室檢查結果

兩組間谷丙轉氨酶、白蛋白（ALB）、膽堿脂酶、凝血酶原活動度、層粘蛋白Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原均無統計學意義（P＞0.05）；但兩組間比較HBVDNA、透明質酸、血小板均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

慢性肝炎和肝硬化在治療決策及患者管理上都有很大的不同，在我國絕大多數肝硬化由慢性乙型肝炎發展而來，且大多數呈慢性隱匿進展過程。早期肝硬化肝功能代償好，臨床檢查不易被發現；隨著病情的進展，肝臟病理呈假小葉的結構改變基礎上出現纖維間隔結構改建甚至再生結節形成，病理上診斷肝硬化。國內外大量臨床和病理研究證實，慢性肝炎患者的臨床表現及生化學、病毒學指標不能完全反映肝臟病變的真實面貌。而臨床上診斷慢性乙型肝炎或乙肝病毒攜帶者的患者，在行肝穿刺活檢病理診斷時，有一部分患者肝臟已經存在早期肝硬化甚至活動性肝硬化的病理改變。因此，肝硬化的早期診斷及治療成為臨床關注和研究的重點。本研究通過研究臨床中常用的非創傷性指標在非肝硬化和肝硬化之間的差異，以便在臨床中更好地評估病情，指導治療。

從本研究的結果看，對肝組織學診斷肝硬化患者中表現乙肝病毒學復制水平（HBV DNA）比臨床診斷肝硬化患者更明顯（P＜0.05），同時亦難與慢性乙型肝炎相鑒別。從本研究的結果看，HA是側重反映肝纖維化程度的指標，兩組患者均見多數HA增高，提示血清纖維化檢測有一定的早期診斷意義[2]。與多數學者的研究結果一致[3，4]，兩組有明顯的統計學差異（P＜0.05），兩組PLT比較有明顯的統計學差異（P＜0.05），提示臨床確診肝硬化患者脾功亢進更明顯。研究發現乙肝病毒學復制水平較高者，HA明顯升高的HBsAg攜帶或慢性乙肝患者或發現PLT下降者臨床其他指標尚無肝硬化診斷依據者應及早行肝活檢以進一步明確有無肝硬化，及時接受抗病毒治療以防止肝功能失代償，減少HCC的發生。

肝活檢病理學檢查在顯示肝臟實質損害的炎癥活動度及纖維化程度方面是其他任何檢查所不能取代的，尤其可發現早期肝硬化[5]，近年來無創性肝纖維化檢測頗受重視，有待于臨床積累更多的大樣本數據，進一步證實。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會．病毒性肝炎防治方案[J]. 中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[2] Wang BE．Hepatic stellate cells and liver fibrosis[J]．Zhonghua Ganzangbing Zazhi，2000，8（4）：197-199．

[3] 張文勝，王寶恩，王泰齡，等．慢性乙型肝炎肝纖維化無創性診斷模型的建立[J]．中華肝臟病雜志，2006，14（3）：169-173．

[4] Zeng MD，Lu LC，Mao YM，at al．Prediction of significant fibrosis in HbeAg——positive patients with chronic hepatitis B by noninvasive model[J]．Hepatology，2005，42（6）：1437-1445．

[5] 董紅筠，趙桂鳴，李穎．慢性乙型肝炎臨床與病理診斷的符合性[J]. 肝臟，2005，10（4）：301-302.

（收稿日期：2011-08-17）