34例老年慢性支氣管炎合并肺部真菌感染臨床特征分析

[摘要] 目的 探討老年肺部真菌感染的危險因素、特點、診斷以及治療。方法 對我院34例老年慢性支氣管炎合并肺部真菌感染患者進行回顧性分析，選擇同期單純老年慢性支氣管炎患者作為對照組，比較兩組合并肺部真菌感染危險因素。結果 合并真菌感染組中低蛋白血癥、侵入性操作、使用兩種以上廣譜抗生素和長期應用糖皮質激素比例顯著高于對照組（P＜0.05）。最常見的感染菌株為白色念珠菌，經過治療后，本組痊愈12例，好轉11例，6例無變化，死亡5例。治療有效率（痊愈+好轉）67.6%。結論 院內真菌感染是呼吸道疾病的重要繼發病癥，分析老年人肺部繼發性真菌感染的相關特征，對預防治療有重要意義。

[關鍵詞] 老年；肺部真菌感染；危險因素；廣譜抗生素

[中圖分類號] R562.2；R519 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-130-02

Clinical Features of 34 Elderly Patients with Chronic Bronchitis Complicated by Pulmonary Fungal Infection

DU Weiliang

Department of Respiratory Medicine，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310005，China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors，clinical characteristics， diagnosis and treatment of pulmonary fungal infection in elderly patients. Methods Thirty-four cases of chronic bronchitis complicated by pulmonary fungal infection were retrospectively analyzed. The elderly patients with chronic bronchitis were selected in same period as the control group，and were compared with pulmonary fungal infection risk factors. Results Fungal infection in hypoproteinemia， invasive procedures，using two or more broad-spectrum antibiotics and corticosteroids were significantly higher（P＜0.05）. The candida albicans was the common pathogen，12 cases were recovered in this group，improved in 11 cases， 6 cases of no change， 5 cases died. Treatment response rate was 67.6%. Conclusion Nosocomial fungal infection is an important secondary disease，and analysis of the elderly secondary pulmonary fungal infection-related characteristics to the prevention and treatment are important.

[Key words] Elderly；Pulmonary fungal infections；Risk factors；Broad-spectrum antibiotics

老年人肺組織老化、肺功能下降，容易并發慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、慢性支氣管炎等，其抵抗能力差，易受致病因素侵襲，尤其是長期住院患者，容易發生院內感染，特別是真菌感染，且一旦感染真菌，病情易反復發作。本研究對2007年6月～2010年6月本院住院的慢性支氣管炎合并肺部真菌感染34例患者進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院呼吸科2007年6月～2010年6月慢性支氣管炎合并肺部真菌感染住院患者34例，男21例，女13例，年齡最小60歲，最大83歲，平均67.6歲。被確診為慢性支氣管炎合并肺部真菌感染，診斷標準參考2006年《中華內科雜志》編輯委員會發布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）》作為依據。主要以痰的微生物檢查、結合臨床表現作為診斷的主要標準。痰中找到真菌菌絲和孢子，同時痰中培養出同一菌種＞3次陽性者，結合以下標準診斷為肺部真菌感染：除基礎疾病表現外，近期有呼吸道感染癥狀加重的表現；影像學有真菌肺部感染相對特異的改變；有導致真菌感染誘因，包括長期糖皮質激素和免疫抑制劑治療、長期應用廣譜抗生素、長期低蛋白血癥等[1]。臨床表現：所有患者均有咳嗽咳痰、氣喘癥狀，19例出現發熱，5例出現胸痛，12例肺部聽診可及肺部啰音。外周白細胞升高27例，中性粒細胞升高30例；19例X線表現為兩下肺紋理增粗、紊亂，12例表現斑片狀模糊陰影，5例多發小空洞形成。同期選擇我科單純老年慢性支氣管炎患者30例作為對照組，兩組患者的年齡、性別、病程、臨床表現等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

34例合并肺部真菌感染患者一經確診后即給予抗真菌治療，予氟康唑（德陽華康藥業有限公司生產，國藥準字H20023207）200mg qd靜脈滴注，療程4周左右，注意在用藥期間觀察肝腎功能，如果用藥3d后患者無明顯好轉跡象，可以改為伊曲康唑（西安楊森公司生產，生產批號：X20010392）200mg qd，療程2～4周，所有患者同時治療基礎疾病和支持治療。

1.3 療效評定標準

痊愈：臨床癥狀改善（體溫下降），肺部病灶吸收，連續2次以上深部痰液真菌培養陰性為痊愈；好轉：臨床癥狀減輕，肺部陰影未完全吸收；無變化：臨床癥狀和肺部陰影均無變化；惡化：臨床癥狀加重，肺部陰影增多[2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS10.0軟件進行統計分析，各數據比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺部真菌感染的危險因素

結果顯示34例患者中合并有慢性阻塞性肺疾病者18例，肝硬化或腎功能不全等低蛋白血癥15例，糖尿病者11例，氣管插管、機械通氣以及反復吸痰者11例。34例患者均使用過兩種以上廣譜抗生素，19例患者長期應用糖皮質激素。與對照組比較，合并真菌感染組中低蛋白血癥、侵入性操作、使用兩種以上廣譜抗生素和長期應用糖皮質激素比例顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 痰培養真菌種類結果

34例患者痰培養共送檢127份，培養出7種共54株真菌，34例患者中24例為單一真菌培養陽性，10例為2種真菌混合感染，其構成比見表2。

2.3 治療效果

根據深部痰液真菌培養和藥敏試驗結果確定用藥方案，28例用氟康唑治療，6例用伊曲康唑治療。經過4～6周的治療，34例中痊愈12例，好轉11例，無變化6例，惡化死亡5例。治療有效率（痊愈+好轉）為67.6%。

3 討論

目前醫院發生肺部真菌感染率逐年增加，有資料顯示，北京某三甲醫院呼吸科老年性真菌性肺炎由2007年占總住院患者的4%上升至2010年的11%[3]。這固然和近年來醫學檢驗水平的提高尤其是標本送檢率和真菌檢出率提高有關，但更多是因為其他因素。這里包括隨著現代醫學的發展，高級廣譜的抗生素和免疫抑制劑廣泛應用于臨床和器官移植的深入開展，使醫院內真菌感染明顯增加。加上老年人由于年老、體弱又加上基礎疾病（慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、糖尿病、冠心病）、呼吸帶黏膜受損、纖毛運動功能減退、肺部功能衰減，導致免疫力極度減退，更易引起真菌感染。本研究結果顯示，34例老年真菌性肺炎無一例不使用兩種以上廣譜抗生素，還有哮喘和系統性紅斑狼瘡等慢性病長期應用糖皮質激素的19例患者，都是打破了自身的菌群平衡，另外有患者是由反復吸痰、氣管插管、機械通氣所引起。

在感染的真菌種類中，白色念珠菌仍為我科真菌感染的主要菌種，占到了53.7%，本研究結果較文獻報道略低[4]，排在第2位的為曲霉菌，這需要引起我們注意。曲霉菌絕大多數繼發于慢性肺部疾病和抵抗力低下的患者，本研究中培養出的9株均來自于惡性腫瘤、慢性肺臟疾病、系統性紅斑狼瘡長期應用糖皮質激素的患者。特征為血常規粒細胞缺乏，需要結合微生物學檢查或組織病理學確診。

對于老年肺部真菌感染來說，早期診斷、早期治療對挽救患者的生命具有重要的意義。但是由于真菌感染特別是深部真菌感染，往往診斷困難，一些輔助檢查如真菌鏡檢和培養、病理檢查等取材困難，耗時較長，陽性率低，難以滿足臨床需要。所以作者認為可以參照英國抗感染化療學會推薦的搶先治療方案[5]。即當出現肺部真菌感染特征如胸部CT出現不能用其他肺病解釋的現象時并有下列1項者即可用藥：①痰涂片有真菌菌絲或孢子；②痰真菌培養陽性；③血清學試驗陽性。常用的藥物如氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B脂質體等。

對我們而言真菌感染的預防意義要大于治療本身。最常見的引起真菌感染的就是抗菌藥物的應用。對輕度真菌感染，只要停用抗生素后，一般能得到控制。但臨床上矛盾的是細菌感染未控制，不能完全停用抗生素，應與抗真菌藥物同時使用，可適當減少抗生素種類。臨床醫生應根據臨床判斷或藥敏結果，盡量選用窄譜敏感抗生素，且時間要短，在細菌感染控制后逐漸停藥。總之，兩者合并存在時，用藥會遇到矛盾。抗真菌藥物對人體副作用大，不利于細菌感染治療，而抗生素又會加重真菌感染，故應統籌兼顧，慎重用藥。

[參考文獻]

[1] 《中華內科雜志》編輯委員會. 侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）[J]. 中華內科雜志，2006，45（8）：697-700.

[2] 陳文彬. 深部真菌感染病原學診斷概述[J]. 中國實用內科雜志，2002， 22（1）：5-6.

[3] 李洪利，沙麗塔娜提·賀納亞提，陶鳳蓉，等. 老年患者真菌感染臨床分布及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2010，20（1）：132-133.

[4] 祁卉卉，金先橋. 侵襲性肺部真菌感染診斷進展[J]. 臨床內科雜志，2008，25（4）：229-231.

[5] Boucher HW，Groll AH，Chiou CC，et al. Newer systemic antifungal agents：pharmacokinetics，safety and efficacy[J]. Drugs，2004，64（18）：1997-2020.

（收稿日期：2011-10-08）