以淺表淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病2例

[摘要] 結(jié)節(jié)病在臨床上少見，其病理、生理基礎(chǔ)為非干酪樣壞死性肉芽腫浸潤，確診需依賴肺、淋巴結(jié)的活組織病理檢查。本文回顧性分析了2例結(jié)節(jié)病的臨床資料，重點討論結(jié)節(jié)病的臨床特征和鑒別診斷要點，以提高本病的診斷及治療水平。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)節(jié)?。环?；淋巴結(jié)；活組織病理檢查

[中圖分類號] R332.2+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-116-02

Report of 2 Cases of Sarcoidosis with Superficial Lymphadenectasis

PIAO Ying

Department of Respiratory Medicine，Second People's Hospital of Yanbian，Yanji 133001，China

[Abstract] Sarcoidosis is rarity in clinically. It is basis of pathology and physiology with imbibition of non caseous granuloma gangraenescens. Final diagnosis depends on pathologic examination of living tissue with lung and lymphaden. Clinical data of 2 cases with sarcoidosis were retrospectively analyzed. Discussed clinical feature and highlight of defferential diagnosis with sarcoidosis importantly in order to improve level of diagnosis and therapy with sarcoidosis.

[Key words] Sarcoidosis；Lung；Lymphaden；Pathologic examination of living tissue

結(jié)節(jié)病是一種病因不明、多器官受累的肉芽腫性疾病，任何器官均可受累，但以肺臟和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最常見，約86%～92%[1]。本病特征性的病理表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞集聚及非干酪性類上皮細(xì)胞肉芽腫形成[2]，但由于缺乏典型臨床表現(xiàn)及特征性實驗室檢查易造成誤診。現(xiàn)將我院近期收治的2例以淺表淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病報道如下。

1 病例資料

病例1 女，45歲，因咳嗽、咳痰2個月，加重伴氣短10天就診。門診拍胸部X線示雙肺多發(fā)斑片狀陰影，為進(jìn)一步診治收入院。查體：T：36.4℃，左側(cè)鎖骨上區(qū)可觸及腫大淋巴結(jié)直徑約2.0cm，質(zhì)中，表面光滑，活動度好，無壓痛；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，無心界擴(kuò)大，P：80次/min；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。胸部CT示雙肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影。查WBC：5.4×109/L，Hb：109g/L，血沉：30mm/h，SACE：50U/mL，PPD試驗陰性。淋巴結(jié)活檢示淋巴結(jié)的皮髓質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)多數(shù)小型上皮樣肉芽腫，境界清楚，無干酪樣壞死灶，組成細(xì)胞主要是類上皮細(xì)胞，部分結(jié)節(jié)夾雜著多核巨細(xì)胞。結(jié)節(jié)周圍殘存的淋巴組織無明顯的免疫反應(yīng)，無免疫細(xì)胞及漿細(xì)胞，抗酸染色呈陰性。診斷為“結(jié)節(jié)病”。給予強(qiáng)的松起始劑量35mg/d，治療1周后氣短、咳嗽癥狀有所減輕，2周后氣短、咳嗽明顯減輕出院。繼續(xù)口服強(qiáng)的松35mg 6周，復(fù)查胸部CT示縱隔淋巴結(jié)及肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀陰影明顯縮小，強(qiáng)的松減量至20mg/d，15周后逐漸減量維持治療，14個月后隨訪癥狀完全消失，復(fù)查CT縱隔淋巴結(jié)及肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀陰影完全吸收，給予停藥。

病例2 女，67歲，活動后呼吸困難10余年，加重半年，于2009年12月6日收入我院?；颊哂?0余年前無明顯誘因上緩坡時出現(xiàn)呼吸困難，未予診治。2005年始平地行走300m有呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰，當(dāng)時到社區(qū)醫(yī)院就診拍胸片示雙肺可見多發(fā)片狀致密影，診斷為“肺炎”，給予左氧氟沙星、氨溴索靜點，呼吸困難、咳嗽、咳痰有所好轉(zhuǎn)。此后病情反復(fù)，多次診斷“肺炎”在社區(qū)醫(yī)院治療過。2009年5月，平地行走50m就有氣短，伴有咳嗽、咳痰，痰為白色黏液樣，量少，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診拍胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，肺門、縱隔內(nèi)主動脈及上腔靜脈旁可見腫大淋巴結(jié)影，部分鈣化，胸膜腔未見積液。PPD陰性，診斷為“肺結(jié)核”。給予異煙肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg、吡嗪酰胺1.0g，6周后復(fù)查胸部CT病灶未明顯改變，仍有氣短、咳嗽、咳痰，無胸痛，無咯血，無痰中帶血，無發(fā)熱和盜汗，無脫發(fā)，無口干，無光過敏，無消瘦，無肺結(jié)核病史，無過敏史，否認(rèn)職業(yè)和環(huán)境接觸史，無煙酒嗜好，否認(rèn)家族性遺傳病史。入院查體：神志清楚，無鞏膜黃染，結(jié)膜無充血，唇無發(fā)紺；左側(cè)頸前可觸及腫大淋巴結(jié)，直徑約2cm，質(zhì)中，表面光滑，活動度好，無壓痛；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；無心界擴(kuò)大，P：72次/min，律齊，未聞及雜音；腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及，無杵狀指（趾）。入院后查血，WBC：10.58×109/L，Hb：107g/L，血小板：79×109/L，血沉：47mm/h，C-反應(yīng)蛋白：100mg/L，尿素氮：24.1mmol/L，肌酐：363.6μmol/L，尿酸：643μmol/L，類風(fēng)濕因子陰性；純蛋白衍生物（PPD）陰性，抗核抗體陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性，ENA七項陰性；SACE：45.23U/mL，ANCA、MPO、PR3均為陰性。血氣分析（未吸氧，2009-12-6）：pH：7.485，PaCO2：4.3mmHg，PaO2：68.1mmHg，SaO2：94%， HCO3-：18.1mmol/L。肺功能（2009-12-10）：中度限制性通氣功能障礙，彌散量降低（中度）。腹部B超示：脾厚46mm，脾臟增大，長徑為120mm，雙腎大小正常，形態(tài)飽滿，左腎107mm×55mm，右腎95mm×55mm，輪廓清晰，包膜完整、光滑，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，腎實質(zhì)與腎竇比例正常，右腎可見8mm×5mm的強(qiáng)回聲光團(tuán)后方半聲影。心臟彩超未見異常。胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，肺門、縱隔內(nèi)主動脈及上腔靜脈旁可見腫大淋巴結(jié)影，部分鈣化，胸膜腔未見積液。淋巴結(jié)活檢示：肉芽腫性炎。診斷：結(jié)節(jié)病。給予強(qiáng)的松0.5mg/kg頓服，2周后呼吸困難明顯緩解，平地行走400m時有氣短。復(fù)查WBC：6.58×109/L，Hb：110g/L，血小板：336×109/L，血沉：37mm/h，C-反應(yīng)蛋白：2.70mg/L，尿素氮：7.0mmol/L，肌酐：9.3μmol/L，尿酸：195μmol/L，TB：8.8μmol/L，DB：1.4μmol/L。血氣分析（未吸氧，2009-12-24）pH：7.42，PaCO2：40mmHg，PaO2：75mmHg，于2009年12月25日癥狀好轉(zhuǎn)出院。繼續(xù)口服強(qiáng)的松30mg至6周，上緩坡有氣短，9周后氣短消失，復(fù)查胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，肺門、縱隔內(nèi)主動脈及上腔靜脈旁可見腫大淋巴結(jié)影明顯縮小，強(qiáng)的松減量至20mg/d，15周后逐漸減量維持治療，15個月后隨訪無咳嗽、咳痰及氣短，停藥。

2 討論

2.1 流行病學(xué)

結(jié)節(jié)病呈世界性分布，世界各地均有報道，歐、美國家發(fā)病率較高，好發(fā)于20～40歲，女性大約是男性的2倍[3]。本病病因尚不清楚，目前認(rèn)為主要與感染因素（分枝桿菌、丙酸桿菌、伯氏疏螺旋體、立克次體、衣原體、病毒等）、非感染因素、自身免疫、遺傳有關(guān)。本文兩組患者均為女性，病因不清楚。

2.2 臨床表現(xiàn)

結(jié)節(jié)病早期一般無明顯癥狀和體征，1/3患者可出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等非特異性表現(xiàn)，90%以上可累及肺部出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短、胸痛，偶有少量咯血，隨病情發(fā)展為肺間質(zhì)浸潤及晚期肺間質(zhì)纖維化，全身各個系統(tǒng)均有可能受結(jié)節(jié)病的侵犯。大約有30%左右的患者可出現(xiàn)皮膚損害，如結(jié)節(jié)性紅斑等，約有15%左右累及眼部，可出現(xiàn)眼痛、視力模糊等[2]。兩組均以咳嗽、咳痰、呼吸困難為主要表現(xiàn)，1例侵犯腎臟、脾臟。

2.3 診斷手段

實驗室檢查包括血常規(guī)、血沉、血清血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶、血鈣、尿鈣和免疫球蛋白等測定，持續(xù)高尿鈣可導(dǎo)致腎結(jié)石、腎功能不全。當(dāng)病變累及骨骼和肝臟時堿性磷酸酶可能升高。其中血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）是一項較有價值的參考指標(biāo)，目前認(rèn)為SACE反映的并非單純肺部病變情況，而是全身其他種類的肉芽腫性疾病，故SACE正常并不能排除結(jié)節(jié)病的診斷。其他實驗室檢查對診斷本病意義不大，但對已確診的結(jié)節(jié)病，血沉增快、免疫球蛋白增高可判斷疾病的活動性。兩組病例SACE、血沉均陽性，1組病例有高尿酸導(dǎo)致腎結(jié)石、腎功能不全。結(jié)節(jié)病影像學(xué)的典型表現(xiàn)是兩側(cè)肺門對稱性淋巴結(jié)腫大合并縱隔淋巴結(jié)腫大，可伴有肺內(nèi)病變。高分辨率CT能更加靈敏、準(zhǔn)確地顯示病變，有助于與其他肺部疾病鑒別。結(jié)合纖維支氣管鏡下表現(xiàn)（氣道內(nèi)結(jié)節(jié)）、支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)特征（CD4+T淋巴細(xì)胞增高為主）、支氣管鏡黏膜活檢、肺組織（經(jīng)支氣管鏡肺活檢、經(jīng)皮肺活檢、胸腔鏡肺活檢、開胸肺活檢）、淺表淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)、縱隔肺門淋巴結(jié)病理學(xué)檢查，排除結(jié)核感染后可明確診斷為結(jié)節(jié)病。兩組病例均為Ⅱ期肺結(jié)節(jié)病，于淺表淋巴結(jié)活檢后確診。表明淺表部位的組織活檢操作簡單、安全、陽性率高、創(chuàng)傷性小、易被患者接受。對懷疑結(jié)節(jié)病的患者發(fā)現(xiàn)皮膚病變、淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)作為首選的活檢部位。

2.4 鑒別診斷

結(jié)節(jié)病主要應(yīng)與以下疾病鑒別：①肺門淋巴結(jié)結(jié)核：常發(fā)生于青少年，臨床上有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒性癥狀，結(jié)核菌素試驗多為陽性，胸部X線表現(xiàn)為單側(cè)性或雙側(cè)性不對稱肺門淋巴結(jié)腫大，常有鈣化，可見肺部原發(fā)病灶，CT可見淋巴結(jié)中心區(qū)有壞死，增強(qiáng)后中央強(qiáng)化呈低密度，周邊環(huán)形強(qiáng)化代表肉芽組織炎性充血，此與結(jié)節(jié)病并不一樣；②淋巴瘤：常有發(fā)熱、消瘦、全身乏力和貧血等表現(xiàn)，腫瘤組織可侵犯鄰近器官，可有咳嗽、胸痛、上腔靜脈阻塞的癥狀。胸膜受累出現(xiàn)胸腔積液，胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大為單側(cè)或雙側(cè)不對稱，常發(fā)生在前、中縱隔，胸骨后淋巴結(jié)，可呈融合，以器官旁淋巴結(jié)腫大為主，結(jié)合其他檢查及組織活檢可作鑒別；③肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤：由其他原發(fā)部位的原發(fā)腫瘤或肺內(nèi)腫瘤經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移所致，肺門及縱隔淋巴結(jié)同時受侵犯。對可疑原發(fā)灶作進(jìn)一步的檢查可助鑒別；④粟粒性肺結(jié)核：若合并雙肺門不對稱性淋巴結(jié)腫大鑒別十分困難，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效時應(yīng)考慮結(jié)節(jié)病可能。對于不典型結(jié)節(jié)病診斷困難較大，如單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，只有肺部異常而無淋巴結(jié)腫大病例均須臨床隨訪或活檢證實[4]。

2.5 治療原則

有不少結(jié)節(jié)病患者不經(jīng)治療可獲自行緩解，而且治療本身也會帶來許多副作用。一般認(rèn)為，出現(xiàn)有癥狀的Ⅰ期以外肺結(jié)節(jié)病，侵犯眼、神經(jīng)、心臟結(jié)節(jié)病、惡性高鈣血癥等可考慮給予治療，并首先口服糖皮質(zhì)激素。目前對于結(jié)節(jié)病的糖皮質(zhì)激素治療方案尚無一致意見，強(qiáng)的松起始劑量（20～40）mg/d或0.5mg/（kg·d），療程1～3個月，根據(jù)治療反應(yīng)，逐漸減量至（5～10）mg/d，至少維持治療12個月[5]。本文2例均為經(jīng)強(qiáng)的松治療后，癥狀完全消失。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2011-10-13）