LC術(shù)后膽囊下肝管漏膽7例

[摘要] 目的 探討膽囊下肝管損傷的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及處理方法。方法 對(duì)2000年1月～2011年2月我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)后經(jīng)手術(shù)證實(shí)的7例膽囊下肝管損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 7例膽囊下肝管損傷患者分別經(jīng)穿刺引流后手術(shù)引流和直接手術(shù)引流后數(shù)十天治愈。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)膽囊下肝管漏膽，手術(shù)中仔細(xì)操作可以預(yù)防其發(fā)生，一旦發(fā)生多須較長(zhǎng)時(shí)間引流方能治愈。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除；膽囊下肝管；漏膽

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）34-138-01

Analysis of 7 Cases with Bile Leaks from Hepatic Duct Under Gall Bladder after Laparoscopic Cholecystectomy

LI Jianping

Langzhong City People's Hospital General Surgery Department，Langzhong 637400，China

[Abstract] Objective To discusss clinical manifestation，prophylaxis and treatment of the injury of hepatic duct under gall bladder after laparoscopic cholecystectomy. Methods Clinical data from 7 cases with operatively confirmed injury of hepatic duct under gall bladder after laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed from January 2000 to February 2011. Results Seven cases with injury of hepatic duct under gall bladder were respectively managed by percutaneous drainage，reoperative drainage or direct drainage during operation. Conclusion Injury of hepatic duct or bile leaks under gall bladder might occur after laparoscopic cholecystectomy. Careful manipulation during operation could prevent some patients from such injury， and long term drainage would be required once it occurred.

[Key words] Cholecystectomy laparoscopic；Hepatic duct under gall bladder；Bile leaks.

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的廣泛開(kāi)展，膽囊下肝管術(shù)后漏膽的發(fā)生有所增加，一旦發(fā)生，需要及時(shí)明確漏膽原因，做出正確的處理，現(xiàn)結(jié)合我院2000年1月～2011年2月發(fā)生的7例患者的資料分析如下。

1 臨床資料

2000年1月～2011年2月我院共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)4825例，手術(shù)后出現(xiàn)膽囊窩漏膽7例，發(fā)生率為0.145%，其中男4例，女3例，年齡最小43歲，最大61歲，有肺癌手術(shù)史1例，急診手術(shù)1例，擇期手術(shù)6例；漏膽部位均位于膽囊頸體交界處的膽囊床。

2 結(jié)果

7例均再次手術(shù)，在膽囊床找到直徑0.2～0.3cm的小膽管，其中3例行膽囊床縫扎加引流，4例直接引流。其中1例兩次經(jīng)皮穿刺抽液治療，但在抽液后2～5d再次出現(xiàn)積液而行手術(shù)引流。每天引流的膽汁量最少60mL，最多180mL，平均90mL。對(duì)于引流時(shí)間在1個(gè)月以上的患者則采取間斷夾閉引流管的方法，夾閉時(shí)間由短到長(zhǎng)直到能24h不間斷夾管3d以上無(wú)癥狀方拔出引流管而治愈。7例患者分別經(jīng)過(guò)11d、20d、23d、25d、46d、62d、82d引流后治愈。

3 討論

肝臟與膽囊之間連接的小膽管，黃志強(qiáng)稱(chēng)其為肝-膽囊交通管[1]，解剖學(xué)上稱(chēng)為膽囊下肝管并和迷走膽管分開(kāi)，其發(fā)生率高達(dá)12%[2]，也有人認(rèn)為該管為副肝管并采用膽道造影證實(shí)了它的存在[3]。在沒(méi)有開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)由于膽囊床大多采用間斷縫合，很少發(fā)生手術(shù)后膽囊下肝管漏膽，未引起我們重視，由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊床一般均僅采用電凝，隨著手術(shù)后進(jìn)食，膽汁分泌量增加，膽道壓力增大，加上膽囊床電凝焦痂脫落（有時(shí)未電凝），右肝下間隙逐漸出現(xiàn)積液，臨床上逐漸出現(xiàn)右上腹部脹痛感，右肩部出現(xiàn)放射痛以及出現(xiàn)呃逆等癥狀，經(jīng)過(guò)B超等檢查發(fā)現(xiàn)局部積液，此時(shí)經(jīng)再手術(shù)或穿刺證實(shí)右肝下間隙為膽汁聚集，出現(xiàn)類(lèi)似膽道損傷的臨床癥狀。而經(jīng)MRCP或ERCP檢查卻沒(méi)有一般膽道損傷的影像表現(xiàn)，也無(wú)法用Bismuths膽道損傷分型的方法進(jìn)行分類(lèi)。近年來(lái)，Strasberg在Bismuths膽道損傷分型的基礎(chǔ)上增加了副肝管損傷的類(lèi)型，同時(shí)將進(jìn)入膽囊床或膽囊管的小膽管切斷后未結(jié)扎，伴有膽漏，稱(chēng)之為A型膽道損傷[4]。故此類(lèi)漏膽也可以稱(chēng)為StrasbergA型膽道損傷。

膽囊下肝管多在膽囊體與肝膽囊窩之間的結(jié)締組織中穿行至肝右葉前部[2]，較粗的膽囊下肝管在腹腔鏡膽囊切除后容易出現(xiàn)漏膽，預(yù)防的關(guān)鍵在于手術(shù)中應(yīng)該盡可能在直視下電鉤薄層鉤起膽囊三角和膽囊頸部的組織，盡可能避免大塊電切組織，由于腹腔鏡有放大作用，較粗的膽囊下肝管容易發(fā)現(xiàn)，可上鈦夾或者縫扎處理以預(yù)防手術(shù)后漏膽，我們?cè)谑中g(shù)中也曾發(fā)現(xiàn)3例患者膽囊頸體交界部的膽囊下肝管，手術(shù)中予以上鈦夾后切斷，手術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)漏膽，朱仁武等報(bào)道也有類(lèi)似經(jīng)驗(yàn)[3]。

一旦在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽囊窩處積液，首先應(yīng)該排除膽道損傷，尤其在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的漏膽，更應(yīng)該首先考慮膽道損傷，我們?cè)趯?duì)這7例患者的觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，膽囊下肝管切斷后一般不容易在手術(shù)中出現(xiàn)漏膽，術(shù)中紗布按壓膽囊床往往沒(méi)有膽汁出現(xiàn)，而是在手術(shù)后3～8d逐漸出現(xiàn)右上腹脹痛等臨床癥狀，經(jīng)過(guò)B超等檢查發(fā)現(xiàn)積液經(jīng)穿刺確定漏膽。再次開(kāi)腹或者用腹腔鏡探查后方能確定診斷，一旦明確診斷，應(yīng)縫扎或者結(jié)扎膽囊下肝管，但往往手術(shù)后仍可能會(huì)有較長(zhǎng)時(shí)間漏膽，須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間引流方能治愈。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃志強(qiáng). 做好開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[A]. 見(jiàn)：黃志強(qiáng). 腹部外科手術(shù)學(xué)[M]. 湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：839.

[2] 孫百?gòu)?qiáng). 膽囊下肝管和迷走膽管[A]. 見(jiàn)：韓永堅(jiān)，劉牧之. 臨床解剖學(xué)叢書(shū)腹盆部分冊(cè)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：288.

[3] 朱仁武，姜陽(yáng)貴，蔣飛照，等. 選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 肝膽胰外科雜志，2007，19（2）：96.

[4] 黃志強(qiáng)，黃小強(qiáng)，宋青. 黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：349.

（收稿日期：2011-08-31）