有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon骨折

摘 要 目的：探討有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架在Pilon骨折中的治療效果。方法：對17例Pilon骨折患者采用跨關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療的臨床分析。結(jié)果：隨訪時間10～30個月，其中10例獲18個月以上的隨訪。踝關(guān)節(jié)功能評分參照Mazur標準［1］，優(yōu)良率達80.1%。結(jié)論：有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon骨折療效確切，特別是開放性骨折。脛距關(guān)節(jié)面的解剖復位和恢復肢體長度是治療本病的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 有限內(nèi)固定 外固定架 pilon骨折 療效

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.072

Abstract Objective:To study the application of external fixators in treating Pilon fractures caused by great power and observe its effect.Methods:17 cases of Pilon fractures caused by great power were treated with limited internal fixation combined with cross-joint external fixators.Results:17 Pilon fractures were operated from Mar.2005 to May.2009.According to Mazur，such as the use of the ankle developed symptoms and functional evaluation standards，80% of followed-up cases have achieved excellent results when evaluating the function of the ankle joints.All the cases were followed up for an average of 18 months (range 10 to 30 months).Conclusions:It is proved that limited internal fixation combined with cross-joint external fixators is a safe and effective method in treating Pilon fractures caused by great power，and therefore，worth to recommend.The treatment with limited internal fixation combined with cross-joint external fixators is accurate and exact，especially opened-bone fracture，the key is the anatomical reduction of the tibiotalar joint and the recuperation of limb length.

Pilon骨折治療的發(fā)展過程，反映了內(nèi)固定材料技術(shù)發(fā)展和人們對損傷原因(能量狀態(tài))的認識過程。目前臨床上對于有明顯移位的Pilon骨折多采用手術(shù)治療。2005年3月起以有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療高能量Pilon骨折，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組17例，其中男11例，女6例；年齡19～57歲，平均32歲。不包括單純涉及脛骨關(guān)節(jié)面前緣或后緣的脛骨遠端骨折和單純踝關(guān)節(jié)骨折患者，其中右側(cè)10例，左側(cè)7例。致傷原因以交通損傷、墜落傷為主。傷后至手術(shù)時間為5小時～12天，平均8天，Ruedi TP，Allgower M分型［1］：Ⅱ型(明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎)8例，Ⅲ型(脛骨遠端粉碎性壓縮骨折)9 例。

治療方法：對開放性骨折或閉合性骨折的患者傷后軟組織損傷程度較輕，肢體腫脹不明顯者急診手術(shù)或二期手術(shù)固定，污染較重或相對復雜的病例作跟骨牽引并抬高患肢并使用甘露醇等藥物促進腫脹消退后，二期手術(shù)固定。手術(shù)的時機取決于軟組織的狀況，一般在傷后10天左右局部傷口炎癥緩解和腫脹消退后進行。腓骨骨折采用1/3管形鋼板固定，脛骨關(guān)節(jié)面復位以距骨的關(guān)節(jié)面作為參考標志，力爭做到解剖復位，較大骨缺損取自體髂骨植骨。脛骨的固定可先在透視下經(jīng)皮以克氏針撬撥復位，用Φ3.5mm空心螺釘固定結(jié)合外固定架固定，復位不理想則切開復位，以螺釘、克氏針及骨皮釘?shù)扔邢迌?nèi)固定結(jié)合三維多功能單側(cè)式外固定架跨關(guān)節(jié)固定。外固定架遠端的松質(zhì)骨螺釘可使用2～3枚，置于脛骨和距骨/跟骨。術(shù)后非負重狀態(tài)下進行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，在X線證實骨折臨床愈后撤除外固定架，并結(jié)合CPM機進行功能鍛煉。17例患者均采用自體髂骨移植。

結(jié) 果

17例均愈合。

療效評價：采用Mazur評分標準，優(yōu)9例，良5例，中2例，差1例。1例外固定架釘眼感染，經(jīng)外搽活力碘后緩解。討 論

脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。兩種不同的損傷機制導致Pilon骨折，其預后亦不同。引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預后不佳，主要見于高處墜落、車禍。低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預后較好。受傷時踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān)，跖屈時為脛骨后方骨折塊較大；中立位時，垂直軸向暴力使整個關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折;背伸位時距骨寬大的前部剛好進入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠端外側(cè)骨折；內(nèi)翻位時，可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折;當軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插，同時，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定。

Pilon骨折的發(fā)生率約占下肢骨折1%，占脛骨骨折的7%～10%，是較為多見的下肢骨折。其手術(shù)治療包括外固定架固定、切開復位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定結(jié)合跨關(guān)節(jié)外固定架及分步延期切開復位內(nèi)固定等。用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折，效果滿意，分析總結(jié)其優(yōu)點如下：①有限內(nèi)固定有助于關(guān)節(jié)面的解剖復位，有助于骨折端的對位對線與穩(wěn)定，避免傷口嚴重感染。②保留了血運，有利于創(chuàng)面及骨愈合。③利用外固定架的牽開作用，避免早期活動距骨對脛骨關(guān)節(jié)面的撞擊，有利于后期關(guān)節(jié)功能的恢復。④有利于開放性傷口的處理，同時又能早期下地鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直。⑤外固定支架術(shù)后可調(diào)性，能有效調(diào)整術(shù)后成角畸形，從而提高治療效果，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

參考文獻

1 劉金輝，羅從風，曾炳芳.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨近端粉碎性骨折的療效觀察［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23:87-90.