基層醫院處方書寫規范與點評制度淺析

摘 要 目的：為基層醫院規范處方書寫和實施點評制度提供參考。方法：通過分析基層醫院處方書寫不規范的表現及原因，探討處方書寫規范和點評制度的構建。結果和結論：規范處方書寫和實施點評制度，可以改善醫患關系，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫藥費用，防范醫療風險。

關鍵詞 基層醫院 處方書寫規范 處方點評

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.017

處方是醫療活動中的重要醫療文書。是由注冊的執業醫師和執業助理醫師為患者診斷、預防或治療疾病而開具的用藥指令，是藥學專業技術人員為患者審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書，是處方開具者與處方調配者的書面依據，具有法律、技術和經濟上的意義。“天書處方”、“天價處方”、不合理用藥處方屢屢被媒體曝光，有些還訴諸于法律，而處方書寫規范與點評是規范處方書寫，了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段。

處方書寫不規范和不合理用藥表現

為加強處方管理，提高處方質量，規范醫療行為，促進合理用藥，保障醫療安全。《處方管理辦法》于2007年5月1日起施行，兩年多來，處方書寫質量并沒有長足的進步，主要表現在以下幾個方面。

處方前記存在問題：個別醫師前記漏項，年齡表示不清，不標“年”或“月”，有的診斷書寫不清或不寫。

處方正文存在問題：①藥品通用名書寫不規范，有使用商品名的現象；②不寫劑型；③藥品劑量規格書寫不規范，不寫劑量單位，只寫多少盒多少瓶；④用法用量缺失，模糊或錯誤；⑤需試敏藥物不標明試敏結果；⑥不合理用藥嚴重，如用藥與診斷不符，用藥劑量過大或過小，給藥方法不合理、藥品間存在配伍禁忌、重復用藥；⑦個別醫生開具大處方。

處方后記存在問題：醫師簽字潦草，甚至無簽字，審方、調配、核發只簽調配人。

產生不合理處方的原因

產生不合理處方的原因是多方面的，主要有以下幾方面原因：①醫師的傳統書寫習慣和藥品信息的缺失；②藥師的審核把關不嚴，患者對不合理處方的重視程度不夠；③醫師有托大心理，處方書寫不規范也不愿意修正，以免影響形象；④醫院對處方管理要求不嚴，長期重醫輕藥，無任何獎懲措施及規章制度；⑤職能部門監管不力，《處方管理辦法》僅停留在文件下發上。

處方書寫規范

處方點評是指從規范處方書寫與合理用藥的角度出發，對處方進行分析和評價。藥師點評處方時，根據個人所掌握的知識和經驗進行點評，點評標準不統一。處方點評，是在處方規范書寫的基礎上點評，處方書寫規范是處方點評的標準。《處方管理辦法》已對處方書寫作了原則性規定。下面作者查閱各種資料結合多年工作經驗對處方書寫作補充解釋性說明：①處方前記中年齡的填寫，患者年齡填寫實足年齡，新生兒(0～28天)填寫日齡，嬰兒(29天～1周歲)填寫月齡。②兒科患者年齡為14周歲以內，使用兒科處方。③凍干或粉狀注射劑，劑型表達為“注射用” 寫于通用名前，如注射用青霉素鈉；某些固體藥物與溶劑分開，使用時需加入溶劑混勻的滴眼劑，劑型表達為“滴眼用” 寫于通用名前，如滴眼用利福平。含藥的容量制劑的百分含量寫于通用名前，容量寫于通用名劑型后，如5%葡萄糖注射液250ml。④用法用量的書寫，中文和拉丁文簡寫不得混用。如頭孢克洛膠囊025g×6粒；頭孢克洛膠囊025g×6粒。用法：1粒/3次，口服。025g，口服，2次/日。⑤兩種以上藥品聯合應用的書寫，單次使用通用名劑型規格數量分行書寫，后劃一斜杠，乘以使用次數，再寫用法。如09%氯化鈉注射液10ml×2支×2次，靜滴，2次/日。注射用法莫替丁20mg×1支。

處方點評制度的構建

處方點評是藥師審核、抽查處方，對處方書寫不規范及不合理用藥情況進行仔細分析、研究(有疑問可以查閱文獻，請教專家或與醫生一起討論)，得出結論后通過多種形式給予點評的制度。

處方點評的依據：處方點評的依據是《處方管理辦法》第六章第44條：醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。具體為：填寫評價表總結處方評價報告。實施動態監測、超常預警，登記并通報不合理處方、干預不合理用藥；填寫處方評價表、總結處方評價報告，是對醫療機構處方管理、合理用藥、費用控制等情況實施的綜合評價。

處方點評的目的：規范本醫療機構醫師處方書寫規范，掌握本醫療機構醫師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥監測、干預、制約的機制，糾正不合理用藥，提升醫療機構合理用藥水平，節約醫療衛生資源；改善醫患關系，構建和諧社會。

處方點評的主要內容：處方點評的主要內容包括法規和藥學技術要求。事實上這兩者能夠有機結合，主要包括對處方格式的評價、對處方書寫規范的評價、對處方用藥合理性的評價。其中，處方書寫規范的評價是基礎，處方用藥合理性的評價是重點。

處方點評的人事組織：《處方管理辦法》第5章第33～37條規定藥師負責處方的審核、調配、核對，這是藥師負責處方點評的依據。處方點評必須得到醫院領導的重視和醫師的配合，所以處方點評人員由醫院領導、醫師、藥師組成。處方點評由藥師檢查處方，對發現的不規范書寫處方和不合理用藥情況進行仔細分析、研究，有疑問查閱文獻、請教專家或與醫師一起討論，得出結論，通過多種形式給予點評。

處方點評的步驟：處方點評的步驟主要包括以下2方面的內容，其中處方審核與主要內容的點評(法規要求內容，專業要求內容，是對評價制度的構建，問題處方與醫師的溝通是對反饋制度的構建。①處方審核：目前，新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的實行，新農合要求病人看病實時報銷，基層醫院都使用新農合軟件，采取先劃價交費報銷后取藥的管理模式，事實上，這一醫療程序本身導致了處方的事后審核，給問題處方的糾正造成困難。筆者認為窗口藥師對處方審核中發現的不規范書寫可用鉛筆做記號，可先調配、核對及發藥交代。明顯的不合理用藥處方應立即和醫師溝通后，再按常規發藥。②問題處方與醫師溝通：處方點評制作為一項管理制度，其執行需要運用點評技巧。對不規范書寫的處方由藥師找醫師修改，既尊重了醫師，方便了病人，免除了病人拿處方跑來跑去，又保證了處方的合格。

藥劑科組織藥師對抽查的處方點評時要注意：首先，處方點評的分寸把握適當，既不能太過針對某個醫師，又不能太空泛。其次，處方點評要注意溝通和語言藝術。處方點評時一定要表揚和批評兼顧，并有所側重，語氣平和，使其心悅誠服，與醫師溝通時應當先請教后提問，醫師用藥總有自己的理由和方法，在特殊情況下也可能打破常規用藥。第三，正確的東西往往比錯誤的東西更容易記憶，所以把合格、準確的處方歸類展示，作為范本對比很重要，然后把不合格的處方按不同類別進行歸類點評。第四，點評的時間要把握好，選擇比較寬松的日子或科室工作不是很忙的時段來點評處方。而且每次處方點評前，最好先與科室主任或主要醫師溝通，這不僅是對醫師的尊重，也更容易讓醫師接受，可以使點評工作事半功倍。

建議：基層醫院對規范處方書寫和點評，引入獎懲制度，采用逐日全檢和月底隨機抽檢不合格處方的方式，并由專職藥師負責填寫評價表、總結處方評價報告。

衛生行政部門成立處方點評委員會，對基層醫院處方點評工作進行督查，每年不定期抽查基層醫院處方進行點評，對發現的問題處方，責令基層醫院對當事醫師進行處理。

綜上所述，規范處方書寫和點評，是一個對醫院、醫師、藥師和患者都有利的制度，不僅規范處方書寫，解決合理用藥問題，也可解決“天書處方”、“天價處方”、收受“藥品回扣”等社會相關問題，可以改善醫患關系，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫藥費用，防范醫療風險，從而使基層醫院得到社會認同和信賴，促進醫院經濟效益和社會效益雙豐收。