耳部病理性瘢痕綜合治療效果分析

耳部病理性瘢痕(aural pathological scar ，APS)是臨床常見病，多數是由于扎耳孔后傷口感染而導致病損超出原有損害范圍，形成瘢痕疙瘩，常嚴重影響患者容貌。瘢痕疙瘩是一種繼發于創傷后結締組織過度增生的病變，穿耳孔導致瘢痕疙瘩形成進而導致耳垂畸形的發生，在臨床上較為常見，迄今還沒有一種滿意的治療方法。

筆者于2006年3月～2010年1月，對于各種耳部病理性瘢痕應用不同的手術方法切除，并同期應用注射、放射、藥物等綜合方法治療126例，均取得良好效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組共126例，男4例，女122例，年齡16到38歲。其中單側81例，主要分布雙側耳垂及耳輪。雙側及復發45例，主要分布在耳垂及耳輪緣處，大小不一，直徑0.6～5.0cm，形狀為圓形、橢圓形、啞鈴形。多伴有瘙癢癥狀。多有一次穿耳史，少數有2到3次穿耳史。病程4個月～5年。120例為扎耳孔所致，6例為燙傷后引起。

1.2 手術方法

1.2.1原則：在保證耳部各解剖形態正常的前提下設計手術方案。

1.2.2術前準備：術前做血、尿常規、凝血功能、血糖等檢查。

1.2.3復合治療方法：均在局麻下采取手術切除。耳部病理性瘢痕直徑小于1cm，做楔形切口，完全切除瘢痕組織，重塑新的耳垂或耳輪外形。并可適當切除部分正常組織，創口直接縫合。耳部病理性瘢痕大于1cm，根據病變形狀，完全切除瘢痕組織，設計局部皮片或瘢痕皮瓣修復。當完全切除瘢痕組織可致耳垂50%以上缺損時，則需切除部分瘢痕組織，其余部分瘢痕疙瘩只切除“內核”，利用表層瘢痕組織設計形成局部瘢痕組織瓣修復缺損。6-0絲線無張力縫合，即刻小劑量于創緣間斷注射小劑量曲安萘德，局部加壓包扎。術后5～7天在瘢痕大量分裂、繁殖、合成并分泌膠原的高峰期，采用鍶（SR）同位素放射治療2～4次，隔日一次。8到10天傷口間斷拆線或全部拆線。拆線后，應用硅酮噴劑治療3～6個月。分3、6、9、12個月定期復診，以觀察療效和調整治療方案。

1.3 療效評估：以蔡景龍等[1]制定的三級分類方法為基礎，并針對耳部病理性瘢痕的具體情況，對治療效果經行評估。①治愈：患者自覺痛癢癥狀消失，瘢痕完全軟化平整，觸之柔軟，膚色正常，隨訪12個月以上無復發，耳外觀正常，手術切口痕跡不明顯；②顯效：自覺癥狀基本消失，瘢痕變平，明顯軟化，觸之硬度明顯減輕，略有色素沉著，隨訪12個月無復發，耳外觀基本滿意，手術切口可見；③有效：在局部表現顯效的基礎上，12個月內出現復發，但通過放射、注射、藥物進一步治療能重新達到顯效標準；④無效：瘢痕外觀質地未見明顯改觀，自覺癥狀也無改善，隨訪12個月內復發。

1.4 結果：本組126例，術后半年～2年隨訪共122例，占總例數96.8%。其中治愈102例，達83.6%。有效12例，達9.83%，無效或復發8例，達6.56%。

2討論

耳部病理性瘢痕是人類特有的一種病理現象，瘢痕疙瘩的發病機制至今不清。目前，根據家系報道及組織病理特點推測，該病的發生可能與遺傳和免疫有關[2-3]。

耳部病理性瘢痕是皮膚受損后，纖維結締組織過度增生而形成的瘢痕團塊。穿耳孔是引起耳部APS的最常見原因。資料顯示，穿耳孔后較長時間的局部炎癥反應或感染，誘發APS形成的可能性大大增加。此外，根據臨床經驗和相關資料，手術切口縫合張力過大，形成APS的可能性也很大[4]。一般發生于外傷后數月，損害單發或多發，呈圓形或橢圓形，表面平滑，邊緣常呈蟹足狀。皮損初發為紅色，以后逐漸變成紅棕色、白色，軟硬不等。皮損中一般無毛囊及其他功能的附屬腺體，發生于耳部的瘢痕疙瘩趨向于有蒂。自覺瘙癢或疼痛，尤其受壓或摩擦時為甚。該病病程慢性，無自愈傾向[5]。病理表現為皮膚在創傷后成纖維細胞活性增高，大量結締組織沉積而導致瘢痕過度增生，超出原有損害范圍，常嚴重損害患者容貌外觀，影響生活質量。耳部瘢痕疙瘩雖然歷史久遠，但在治療方面仍然是整形外科的難題之一。由于難以控制其復發，到到目前為止國內外還沒有一種非常滿意的治療方法。

目前，臨床上治療方法有手術、藥物注射、放射療法、激光、硅凝膠、加壓及冷凍等多種，但單一的治療方法療效均不理想，容易復發，經過大量臨床研究我們提倡應用多種方法復合治療。

研究表明，激素是通過抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞增殖及Ι、Ш型膠原的合成，促進細胞凋亡而使瘢痕變平變薄。目前，臨床上應用比較廣泛的曲安萘德注射液是激素類代表藥物[6]。我們通過手術切除，從一定程度上減少了瘢痕疙瘩的量，術中即刻以曲安萘德注射液在瘢痕疙瘩病變周圍浸潤注射，預防瘢痕疙瘩復發取得良好效果。但需注意的是，激素濃度不能過高；否則，造成傷口愈合不良或者周圍局部組織萎縮、塌陷。盡管激素有不少的副作用，但我們認為只要適當地應用激素仍為治療瘢痕疙瘩的首選藥物。

另有研究表明，成纖維細胞在傷后48～72h進入創面，傷后7天是其大量分裂、繁殖、合成并分泌膠原的高峰期。膠原纖維的形成在2～3周時達到高潮。曲安萘德能減少膠原合成，促進膠原降解[7]。術后早期切口內預防性注射曲安萘德，限制了成纖維細胞過度增生和膠原過度堆積，較APS已經形成再注射更有價值。因為曲安萘德有可能影響和延遲傷口愈合，在術畢即刻使用時，采取點狀注射，以減少用藥量，并適當推遲拆線時間，即8～10天拆線，以防傷口裂開，本組病例中未見有傷口裂開者。采用間斷多點式注射，每次每點2mg，單側， 創緣間隔1cm一點，總量不超過20mg。

1906年DeBeurman首先報道采用放療治療瘢痕疙瘩，Cosman研究發現術后即時放療可有效阻止瘢痕復發，而術前術后聯合放療的療效并不優于僅在術后放療[8]。臨床上常用的放療方式有淺層X線照射，電子射線外照射，放射性核素敷貼照射等。放療的機制為放射線照射手術區域，抑制增殖特別快的成纖維細胞，直接降低膠原纖維的合成。一般術后數小時內傷口就出現成纖維細胞增殖，早期成纖維細胞分化程度低，增殖特別快，對放療敏感性最高，所以放療宜盡早施行。由于劑量較小未達致死量，尚可使成纖維細胞增殖而使傷口愈合，達到防止瘢痕疙瘩形成的目的又不影響傷口愈合[9]。我們選用的放射性核素鍶90SR-90Y皮膚敷貼器治療，它衰變釋放出貝塔射線，其電離輻射作用使瘢痕疙瘩組織中成纖維細胞細胞內酶系統活性與細胞代謝受抑制，從而減少膠原的合成和沉積。電子束（貝塔射線）垂直照射，是利用其對皮膚淺表層效果好，從皮膚表面到一定深度，劑量容易控制且分布均勻，照射野定位準確，皮膚表面劑量高，深部劑量低，治療時間短的特點，治療總有效率高，僅有輕微血管擴張及色素沉著等較輕的并發癥。

硅酮制劑是公認的治療瘢痕的最好藥物，常用劑型有膏劑、貼劑、噴劑。貼劑不方便使用，膏劑藥用無法持久，只有噴劑因為使用方便，滲透力強，而成為治療首選。

本組患者采用不同瘢痕不同方法切除后，即時低劑量間斷注射曲安萘德，5～7天后采用同位素放射治療，8～10天拆線后應用硅酮噴劑治療3～6個月的復合治療方法，使耳部病理性瘢痕的治療達到，術后復發率低，臨床治愈率高，效果優良，為耳部病理性瘢痕治療提供較好的治療手段。

[參考文獻]

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[收稿日期]2011-05-26[修回日期]2011-07-12

編輯/張惠娟