整形外科技術(shù)在乳腺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用

乳腺癌的治療經(jīng)過了漫長而艱苦的探索，隨著人們對乳腺癌認(rèn)識程度的不斷深入，乳腺癌的手術(shù)治療經(jīng)歷了由隨意至規(guī)范、由小到大、再由大到小的歷程[1]。乳腺癌術(shù)后導(dǎo)致的乳房缺失，不但給患者造成身體上的巨大創(chuàng)傷，而且還造成精神心理上的壓抑和缺陷。醫(yī)師逐漸意識到乳腺癌并不是只波及一個器官，而是一個全身系統(tǒng)的疾病，從而引發(fā)了對于已經(jīng)建立的乳腺癌治療模式的重新思索[2]。整形外科技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌，使得乳腺癌根治術(shù)或者改良根治術(shù)后行乳房再造術(shù)恢復(fù)乳腺外形成為可能，可以幫助女性獲得良好的美學(xué)效果，同時減少心理壓力。

1整形技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌的安全性研究

1.1 乳房再造術(shù)的安全性：現(xiàn)今很多關(guān)于早期乳腺癌即時乳房再造術(shù)后復(fù)發(fā)率和傷口并發(fā)癥問題的研究，并發(fā)現(xiàn)它們和保留乳房手術(shù)之間沒有必然關(guān)系[3-6]。同時，現(xiàn)在的研究顯示，局部晚期的乳腺癌患者行乳腺癌即時乳房再造術(shù)和未行即時乳房再造術(shù)患者復(fù)發(fā)率相近。目前報道局部晚期乳腺癌行即時乳房再造術(shù)患者的傷口并發(fā)癥發(fā)生率恒定在14%左右。這種并發(fā)癥發(fā)生率和早期乳腺癌根治乳房再造術(shù)后16%～50%的并發(fā)癥發(fā)生率之間并無明顯差別[7-10]。

1.2 保留乳房的腫瘤整形再造術(shù)的安全性:此種手術(shù)方式其實是對于傳統(tǒng)保乳術(shù)的一種擴充和改進方法。在腫瘤學(xué)治療的原則下，按照保乳的方法，進行原發(fā)腫瘤的切除。同時加入各種整形技術(shù)，Rainsbury 將其分為置換法和替代法，對乳腺的缺損進行修復(fù)。在腫瘤學(xué)的治療原則上，此種手術(shù)方法，只是對于保乳的改進。而保乳的安全性在長時間內(nèi)已經(jīng)得到廣泛的證實，故此種手術(shù)方法的安全性可以得到保障。

2各種乳房再造技術(shù)在乳腺癌治療中的應(yīng)用

2.1 假體置入乳房再造:假體置入乳房再造中開展最早的是硅膠假體乳房再造，由1963年Cronin和Gerow首先報道。20世紀(jì)80年代在歐洲和美國極為流行。后來懷疑硅膠假體中含有致癌物質(zhì)會增加乳腺癌的發(fā)生率，曾在1992年被美國FDA限制使用，這促進了鹽水假體的發(fā)展和應(yīng)用，加上自體組織再造技術(shù)的進步，硅膠假體的使用逐步減少。現(xiàn)已證實硅膠假體是安全、有效的，不會增加乳腺癌的發(fā)生和結(jié)締組織疾病[11]，2000年5月，美國FDA取消了對它的限制。由于假體置入乳房再造操作簡單、恢復(fù)快、手術(shù)和住院時間短等優(yōu)點，目前仍是國際上使用最廣泛的乳房再造方式。乳腺假體一般放置在胸大肌后面，也可以放置在乳房組織后。

正常的乳房呈不規(guī)則的三維體，隨體位變化而呈流動性。乳房的大小是由體積、橫徑、縱徑和凸度 (乳房高度)所決定，因此，這就要求我們在選擇假體時必須兼顧這些因素。與通常的隆乳術(shù)不同，術(shù)者通常參照健側(cè)乳房來決定乳腺癌術(shù)后再造乳房的形態(tài)和大小。假體的體積是四個指標(biāo)中決定性因素，它控制整個再造乳房的大小。另外，置入胸大肌后的假體除了本身的體積外，還有一個額外的擴展體積。文獻報道為0.3[12]，為此我們曾經(jīng)設(shè)計了0.1，0.2，0.3，0.4等四組觀察，發(fā)現(xiàn)0.3是恰當(dāng)?shù)摹Ｈ榉康臋M徑和縱徑各減去 2～3cm就是選擇假體的直徑。在臨床中我們體會到超出假體計算凸度值 0.5～1cm的范圍是合適的。李德全等[13]認(rèn)為選擇假體的四維法準(zhǔn)確、簡單和實用，術(shù)后效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2 應(yīng)用組織擴張術(shù)后的乳房再造:1982年，Radova首先報道了組織擴張器置入乳房再造，和假體置入乳房再造類似。再造手術(shù)分兩次手術(shù)完成，第一次置入軟組織擴張器，經(jīng)數(shù)周的擴張器注水后，使胸前軟組織充足，足以覆蓋與對側(cè)對稱的乳房假體。二次手術(shù)擴張器取出置入乳房假體。目前在歐洲和美國已有永久性可調(diào)式假體應(yīng)用于臨床，免除了假體替換組織擴張器的第二次手術(shù)[14]。

2.3 背闊肌肌皮瓣(latissimus-dorsi musculocutaneous flap， LDF)乳房再造:背闊肌皮瓣不但可以修復(fù)皮膚缺損，其形態(tài)和外觀可以塑造乳房外形，并能修復(fù)乳腺癌根治后腋窩前皺襞的空虛畸形。是一種非常適宜的自體組織材料。現(xiàn)在研究顯示[15]，帶有血運的背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移后可以完全覆蓋暴露于胸大肌外的假體，將包膜攣縮率大大縮小；同時因其減少了胸大肌的牽張，為失去基底血運供應(yīng)的乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）以更好的再生環(huán)境，從而大大減少了乳頭、乳暈的壞死率。此外，先前的術(shù)式將假體放置于胸大肌后，隨著患者的恢復(fù)，胸大肌的運動不斷增加，有將假體向外下推擠從而產(chǎn)生再造乳房移位的趨勢。帶狀背闊肌肌瓣參與形成假體置入腔穴的外下部分能很好地將假體固定于既定部位，防止其移位。另有文獻報道[16]，應(yīng)用背闊肌斷蒂轉(zhuǎn)移結(jié)合顆粒脂肪游離移植進行腋前皺襞重建，是最接近生理狀態(tài)的重建，效果良好，方法簡單易行，損傷小，同時可以進行體形雕塑，滿足了患者日益提高的要求。

背闊肌肌皮瓣整形技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌的治療中，效果好，手術(shù)時間短，皮瓣存活率高。但是仍有2%的患者會有部分皮瓣壞死[17]。其他并發(fā)癥包括感染、血腫以及血清腫，但是有經(jīng)驗的腫瘤整形外科醫(yī)生的手術(shù)后發(fā)生率都很低。而且此種整形技術(shù)的應(yīng)用基本不會延長患者開始后續(xù)治療的時間。現(xiàn)在在歐美和我國的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)廣泛，文獻報道的手術(shù)后美學(xué)效果好。

2.4 腹直肌肌皮瓣(rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM)乳房再造:TRAM肌皮瓣乳房再造為目前美容效果最好，并發(fā)癥最少的乳房重建方式，現(xiàn)已成為乳房再造的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。一個在乳腺癌根治術(shù)后的即時再造術(shù)中的研究[19]，在兩種手術(shù)方式對比中，15例行游離TRAM皮瓣乳房再造術(shù)，16例行帶蒂TRAM乳房再造術(shù)。手術(shù)時間上并沒有明顯的差異，但在手術(shù)的失血量和住院時間上，游離皮瓣明顯比帶蒂皮瓣多和長，并具有統(tǒng)計學(xué)意義。并且研究也顯示了游離皮瓣比帶蒂皮瓣具有更好的美學(xué)效果，但是并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這和很多報道的結(jié)果相一致。在腹壁完整性上，游離皮瓣明顯優(yōu)于帶蒂皮瓣，它保留了腹壁的完整性，所以術(shù)后的腹部并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。在一系列的211例游離TRAM皮瓣乳房再造術(shù)的研究中，Schusterman 等[20]報道了大約1%的皮瓣壞死失敗率。在游離皮瓣的壞死上，觀察發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)“全或無”的規(guī)律，即全部壞死或者全部存活，不存在帶蒂皮瓣的部分壞死現(xiàn)象。

2.5 腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）皮瓣乳房再造:DIEP皮瓣首先由 Koshima 和S oeda[21] 于1989 年報道，1994年，Allen和Treece[22]應(yīng)用 DIEP皮瓣進行乳房再造，成功完成15例手術(shù)。Blondeel[23-24]在1999 年報道有關(guān)DIEP皮瓣乳房再造感覺恢復(fù)的臨床應(yīng)用，并取得了良好效果。至此以后，DIEP 皮瓣被越來越多的醫(yī)生認(rèn)識和接受。DIEP皮瓣是在傳統(tǒng)的TRAM皮瓣的基礎(chǔ)上的改良，將DIEP從腹直肌中分離出來，避免腹直肌和腹直肌鞘的缺損，使腹壁疝、腹壁膨出、腹壁薄弱等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率得到很大降低。同時，切取 DIEP 皮瓣時，可將與之伴行的純感覺神經(jīng)支作為神經(jīng)蒂與受區(qū)感覺神經(jīng)吻合，提高了感覺恢復(fù)的程度和速度，同時保留了肋間神經(jīng)運動支的完整性，從而降低了腹直肌失神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。然而，游離 TRAM肌皮瓣移植神經(jīng)吻合是以神經(jīng)干的形式完成，神經(jīng)蒂中含有一部分運動神經(jīng)纖維，從而影響手術(shù)后感覺恢復(fù)的程度和速度，也對腹壁供區(qū)肌肉的運動神經(jīng)功能造成損害。

2.6 保留乳房的腫瘤整形再造術(shù)(oncoplastic breast-co nserving construction)：2007年，Rainsbury[14]提出了保留乳房的整形術(shù)，將乳房腫瘤整形術(shù)和重建術(shù)結(jié)合，既達到了切緣無瘤的腫瘤學(xué)目標(biāo)，也達到了較好的美學(xué)效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)合保乳術(shù)和自體組織皮瓣乳房再造的思想，新型保乳方式療效可靠，并發(fā)癥少，我們給它新的名稱為改良保乳術(shù)。在滿足保乳術(shù)基本腫瘤學(xué)要求的前提下，即手術(shù)切緣在腫瘤外2～3cm，同時加入了背闊肌和腹直肌皮瓣來填補乳房缺損，使得大范圍的手術(shù)切除范圍也可以取得很好的美學(xué)效果。改良保乳術(shù)滿足傳統(tǒng)保乳術(shù)的腫瘤學(xué)切除要求，只是同時加入了整形技術(shù)，其安全性可以得到保障。由于改良保乳術(shù)是一種新型的保乳手術(shù)，開始實施此種手術(shù)的時間不長，近期腫瘤學(xué)和美學(xué)效果均良好，遠(yuǎn)期效果有待進一步研究。適應(yīng)證：①20%～50%的乳腺組織缺損；②任何部位的乳腺腫瘤；③單發(fā)腫瘤；④術(shù)后有條件進一步進行放化療治療。

2.7 保留皮膚和乳頭的乳腺癌改良根治術(shù)后乳房再造:伊藤提出[25]，乳腺癌早期病變極少浸潤皮膚，隨著腫瘤增大，才逐步侵犯到皮膚，這種浸潤出現(xiàn)在腫塊的最上方。保留皮膚的乳腺癌根治術(shù)，保留了胸大肌和大部分乳腺皮膚，其乳房再造所需組織量較小，發(fā)生皮瓣壞死率低，且成形的乳房外形接近正常。該手術(shù)除保留乳房皮膚以利乳房即時再造外，其乳腺組織切除范圍及淋巴結(jié)清除范圍與改良乳腺癌根治術(shù)相同。需要強調(diào)的是如果患者不適合行乳房即時再造術(shù)時，保留乳房皮膚將無實際的意義，多余的皮膚反而易導(dǎo)致皮下積液感染，后期發(fā)生皮膚粘連緊縮等并發(fā)癥[26]。根據(jù)伊藤的觀點，就可以在病灶正上方將皮膚做梭形切除。臨床Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌，腫瘤外緣距乳暈≥3cm，無肉眼可見癌侵犯乳頭乳暈現(xiàn)象，非乳腺Paget's病，患者有乳房重建愿望，在乳腺癌手術(shù)時應(yīng)保留乳頭、乳暈[27]。乳暈、乳頭下分離，盡量保護皮下的血供，乳頭的血液供應(yīng)是乳暈區(qū)的皮下血管網(wǎng)提供的，以避免術(shù)后乳頭缺血性壞死。

3乳頭乳暈再造

乳頭再造是乳房再造的重要組成成分，能顯著提高再造乳房的美容效果和患者的滿意程度[28]。乳頭再造有多種再造方式，包括對側(cè)乳頭游離移植乳頭再造，耳垂組織游離移植乳頭再造，局部皮瓣乳頭再造。乳暈再造手術(shù)包括健側(cè)部分乳暈游離移植乳暈再造，文身法乳暈再造，植皮法乳暈再造。一般在乳房再造后6個月左右，雙側(cè)乳房達到較為滿意的對稱性后再進行乳頭乳暈再造。

整形外科技術(shù)在乳腺癌手術(shù)治療中進行應(yīng)用，需要整形美容醫(yī)生和普外科醫(yī)生的積極配合和互相學(xué)習(xí)。在全國范圍內(nèi)要進行宣傳，盡量采取破壞性小的手術(shù)方式，保留的乳腺組織越多，再造所需要的組織量就越小，手術(shù)后乳房形態(tài)就越好。通過各種整形外科技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌的手術(shù)治療，能真正讓患者回歸社會，達到身體和心理的完美統(tǒng)一，從而創(chuàng)造巨大的社會價值。現(xiàn)代的乳腺癌后再造，保留乳房的腫瘤整形再造術(shù)，乳頭乳暈再造術(shù)以及保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后乳房再造的實施，不僅為患者保留了乳房的外形，而且在心理上減少了乳房缺失帶給廣大女性患者的負(fù)擔(dān)。但是，目前整形技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌的手術(shù)治療，只能達到外形上的完整，并不能解決感覺上的相似性問題，同時這些手術(shù)方式的推廣也受到傳統(tǒng)思想的束縛。這些將是我們需要解決的問題。特別是改良保乳手術(shù)的推廣，由于其對于手術(shù)者的手術(shù)技能和綜合治療理念都有較高的要求，而變得異常困難。但是我們相信，醫(yī)生都在為追求更加完美的腫瘤學(xué)和美學(xué)效果而努力，乳腺癌的治療一定能達到完美的統(tǒng)一。

[參考文獻]

[1]王 兵，彭先導(dǎo).乳腺癌手術(shù)演變史[J].湖北省衛(wèi)生職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，17（4）：88-91.

[2]Kant Y，Lin MD， Francis R，et al. An Outcome study of breast reconstruction: presurgical identification of risk factors for complications[J].Surgical Oncology，2001，8(7):586-591

[3]Johnson CH，Van Heerden JA，Donohue JH.Oncological aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for maligancy[J].Arch Surg，1989，124:819-823.

[4]Patel RJ，Webster DJT，Mansel RE，et al.Is immediate postmastectomy reconstruction safe in the long-term[J]? Eur J Surg Oncol，1993，19:372-375.

[5]Noone RB，F(xiàn)razier TG，Noone GC，et al.Recurrence of breast carcinoma following immediate reconstruction: A 13-year review[J].Plast Reconstr Surg，1994，93:96-108.

[6]Eberlein TJ，Crespo LD，Smith BL，et al.Prospective evaluation of immediate breast reconstruction after mastectomy[J].Ann Surg，1993，218:29-36.

[7]Worseg A，Kuzbari R，Tairch G.Long-term results of inflatable mammary implants[J].Br J Plast Surg，1995，48:183-188.

[8]Mandrekas AD，Zambacos GJ，Katsanton PN.Immediate and delayed breast reconstruction with permanent tissue expanders[J].Br J Plast Surg，1995，48:572-578.

[9]Schusterman MA，Kroll SS，Miller MJ.The free transverse rectus-abdominis musculocutaneous flap for breast reconstruction: one center's experience with 211 consecutive cases[J].Ann Plast Surg，1994，32:234-242.

[10]Watterson PA，Bostwick JII，Hester TR Jr.TRAM flap anatomy correlated with a ten-year clinical experience with 556 patients[J].Plast Reconstr Surg，1995，95:1185-1194.

[11]Janowsky EC，Kupper LL，Hulka BS.Meta-analyses of the retion between silicone breast implants and the risk of connective-tissue diseases[J].N Engl J Med，2000，342(11):781-790.

[12]方彰林.乳房美容整形外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:1-21.

[13]李德全，劉劍侖，莫欽國，等.乳房再造時假體的四維法選擇[J].中國癌癥防治雜志，2010，9（2）：183-186.

[14]RichardMR.Surgery insight:oncoplastic breast-conserving reconstruction-indications，benefits，choices and outcomes[J].Nature CliniPract Oncolog，2007，4(11):657-664.

[15]馮 銳，曹旭晨，孫 強，等.經(jīng)皮下背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移即刻乳房再造研究[J].中國實用外科雜志，2007，27(8):623-624.

[16]牛兆河，欒 杰，穆大力，等.背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)后腋前皺襞的重建[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(3):319-321.

[17]John B. Breast Reconstruction Following Mastectomy[J].CA Cancer J Clin，1995，45:289-304.

[18]Chawla AK，Kachnic LA，Taghian AG，et al.Radiotherapy and breast reconstruction: complications and cosmesis with TRAM versus tissue expander/implant[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，54(2):520-528.

[19]Bassiouny MM，Maamoun SI，El-shazly Sei-D，et al.Youssff. TRAM Flap for Immediate Post Mastectomy Reconstruction:Comparison between Pedicled and Free Transfer[J].J Egyptian Nat Cancer Inst，2005，17(4):231-238.

[20]Schusterman MA，Kroll SS，Miller MJ，et al.The Free Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap for Breast Reconstruction: One Center's Experience with 211 Consecutive Cases[J].Ann Plast Surg，1994，32: 234-241.

[21]Koshima I，Soeda S.Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg，1989，42 :645-648.

[22]Allen RJ，Treece P.Deep in ferior epigastric per f 2 orator for breast reconstruction[J].Ann Plast Surg ，1994，32:322-338.

[23]Blondeel PN. One hundred free DIEP flap breast reconstructions :a personal experience[J].Br J Plast Surg，1999，52:1042-1112.

[24]Blondeel PN，Demuyuck M，Mete D，et al.Sens ory nerve repair in perforator flaps for autolog ous breast reconstruction : sensational or senseless [J]? Br J Plast Surg，1999，52 :237-244.

[25]伊藤野美.乳房整形外科[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2001:122.

[26]王三明，陳 健.保留皮膚乳腺癌根治術(shù)合用即時腹直肌肌皮瓣移植再造乳房治療體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(6):625-626.

[27]吳厚琴，金宗浩.保留乳頭的乳腺癌根治術(shù)即乳房重建術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2005，14(6):691-692.

[28]Shaikh-Naidu N，Preminger BA，Rogers K，et al. Determinants of aesthetic satisfaction following TRAM and implant breast reconstruction[J].Ann Plast Surg，2004，52(5): 465-470.

[收稿日期]2011-05-23[修回日期]2011-07-26

編輯/李陽利