局部旋轉皮瓣在老年人面部惡性腫瘤切除修復中的應用

[摘要]目的：探討老年患者面部惡性腫瘤切除后創面修復的較好辦法。方法：應用面部局部旋轉皮瓣對我科收治的53例老年人面部惡性腫瘤擴大切除后遺留創面進行修復。結果：53例患者局部旋轉皮瓣全部成活，切口均I期愈合，面部器官無移位，術后隨訪，腫瘤無復發，皮瓣顏色和質地與周圍皮膚一致，切口瘢痕不明顯。結論：面部局部旋轉皮瓣設計簡單，手術操作方便，成活率高，圍手術期短，可作為老年患者面部惡性腫瘤切除術后創面修復的首選方法。

[關鍵詞]旋轉皮瓣；面部惡性腫瘤；修復

[中圖分類號]R628[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）09-1367-02

Application of local rotation flap for the defect after the facial m alignant tumor resection

SUN Xiu-feng，WANG Hong-yan，ZHENG Yan-li，JIANG Tao

(Department of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116027，Liaoning，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate a better method for repairing the defect after the facial m alignant tumor resection.MethodsRepairing the facial defect after the m alignant tumor resection with local facial rotation flap for 53 patients.ResultsThe local facial rotation flaps of 53 patients were all live， incisions were all one stage healing， the facial organs were not shifting. Follow up after operation， the tumors were no recurrence， the color and texture of flaps were same with the skin of surrounding， the scars of the incision were not very obvious.ConclusionThe design of facial local rotation flaps is simple， the operative procedure is convenience， the living rate is best， and the perioperative period is less， the facial local rotation flap can be the first select method of repairing the defect after the facial m alignant tumor resection.

Key words: rotation flap; facial m alignant tumor; repair

隨著現代生活節奏的加快及污染的加重，面部皮膚惡性腫瘤患者在臨床中逐漸增多，尤其老年人，就診時癌腫往往十分巨大，擴大切除后遺留創面的修復就成為整形外科臨床工作中的重點和難點，選擇恰當的方法修復缺損至關重要。作者2006年7月～2011年4月對53例面部皮膚惡性腫瘤老年患者采用局部旋轉皮瓣修復擴大切除后創面，效果滿意，現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組53例，男性33例，女性20例。年齡56～91歲。其中基底細胞癌16例，鱗狀細胞癌31例，日光性角化病4例，疣狀癌2例，部位多位于面頰部、顳部、下頜部及顴部等，腫物最小面積2cm×3cm，最大5cm×5cm。16例患者于外院或其它科室行術前活檢。

1.2 手術方法

1.2.1 切除病變組織：不能自控者行全身麻醉，大部分患者于局麻下手術，麻醉滿意后，按病變組織的形狀設計切口線。切口距病變邊緣的距離為：基底細胞癌0.5～l.0cm，鱗狀細胞癌0.5～2.0cm[1]，術前未能完全明確者基本按距邊緣1cm設計，切除深度：一般達深筋膜層，浸潤深者達骨膜層。行“無瘤技術”將腫物組織完整切除，創面充分止血。全部病例行術中冰凍病理檢查，切至各邊緣及底緣無腫瘤組織。

1.2.2 設計旋轉皮瓣：遵循頭面部旋轉皮瓣設計原則。視具體情況設計皮瓣，通常選擇創面周圍皮膚松弛處，多在創緣邊緣的一側形成皮瓣，按逆時針或順時針方向形成一定角度后，轉移至缺損區行創面修復，皮瓣近端的基點即為旋轉的軸點[1]。各切緣對合后分層縫合，供瓣區繼發創面直接拉攏縫合，形成的貓耳局部作三角形皮膚切除。視創面情況留置負壓引流管，局部加壓包扎。

1.2.3 術后處理：術后予預防感染治療，切口局部常規換藥，24～72h拔除引流管，7～10天拆線，然后于腫瘤科行放療等進一步治療。

2結果

本組53例患者局部旋轉皮瓣全部成活、血運良好，面部切口均I期愈合，面部器官眼、耳、鼻、口均無牽拉移位等情況。術后隨訪6月～2年，腫瘤無復發，大部分患者切口瘢痕不明顯，皮瓣色澤與質地與周圍皮膚一致，無明顯局部凹陷及器官牽拉變形，外觀滿意（見圖1）。

3討論

3.1 由于暴露并經常遭受日曬刺激等原因，頭面部是老年人皮膚惡性腫瘤的好發部位，但同時又是容貌體現的重要部位，并且老年人體質弱，耐受性差，所以治療時既要求徹底，又要求手術操作簡單、治療周期短，并兼顧外觀。

3.2 首先要做到將腫瘤組織完整徹底切除，要遵循癌性腫瘤擴大切除的治療原則，術前對腫物性質要有充分估計，一般基底細胞癌距邊界0.5～l.0cm，鱗狀細胞癌0.5～2.0cm，既往術前往往行局切活檢，但筆者認為，術前活檢有時因取材局限，在明確病變性質方面存在一定誤差，并且延長了治療流程，加重了患者痛苦和經濟負擔，并有研究認為活檢可能造成惡性腫瘤轉移和種植等，據以上弊端，筆者認為術中快速冰凍病理檢查有更好的實用性和進步性，術中行快速冰凍病理檢查，既可基本明確病變性質，又能明確邊界是否切凈，避免了繁瑣，減輕了患者痛苦和經濟負擔，尤其對手術耐受性差的老年患者，值得提倡。另外手術切取腫瘤時要嚴格遵守無瘤操作原則，以避免腫瘤擴散。

3.3 對于面部皮膚軟組織缺損，可選擇數種方法來修復創面：直接拉攏縫合、皮片移植、皮瓣轉移術等。直接拉攏縫合僅適用于張力不大的小切口，較大的缺損或鄰近口、眼、鼻等部位的，即便能夠直接縫合，易造成術后瘢痕明顯或器官牽拉變形。皮片移植需另尋供皮區，皮片成活條件要求較高（需局部制動及加壓包扎，營養狀況要好），皮片存活后亦存在不同程度的色素沉著、局部凹陷及皮膚回縮，不能滿足美容要求，并且治療周期長，不適宜于老年患者。局部皮瓣形成于皮膚缺損的鄰近部位，在色澤、質地、厚度、毛發生長情況等方面與受區最為接近，不需要開辟第二術區，除能修復創面外，更具形態再造價值，適用于頭面等對外觀要求較高部位的創面修復[2]。面部旋轉皮瓣多利用耳前、腮腺咬肌區及下頜下區的皮膚為供區，該區域血運豐富，皮瓣成活率高[3]。并且可在距創面較遠的面部松弛部位取材，因此其修復創面的能力較推進和易位皮瓣更強。老年人面部皮膚松弛，皮瓣范圍還可增大，因此特別適合于老年患者。

3.4 旋轉皮瓣即在缺損邊緣的一側形成局部皮瓣，按順時針或逆時針方向旋轉一定角度后，轉移至缺損區進行創面修復覆蓋，供瓣區直接拉攏縫合，尤其適用于圓形或三角形的缺損，如本文圖中所示皮瓣，為圓形缺損利用鄰近皮膚形成旋轉皮瓣的設計，其關鍵是所形成皮瓣的旋轉半徑必須超出缺損的外緣。另外，在應用中，依據缺損的形狀、大小及周圍正常皮膚情況，還可有多種設計，最常見的有：①雙葉皮瓣：即在缺損區的附近設計兩個葉狀皮瓣，第1個皮瓣靠近缺損區，大小與創面大致一樣或稍大，第2個皮瓣僅為第1個皮瓣的1/2左右，兩個皮瓣的軸線夾角在60°～70°之間選擇。第1個皮瓣轉移至缺損區后，第2個皮瓣轉移至第1個皮瓣轉移后的繼發缺損區，第2個皮瓣轉移產生的缺損區則設法直接拉攏縫合，多用于面頰部；②菱形皮瓣及其改良：菱形皮瓣首先由原蘇聯學者林伯格提出，即在梭形或菱形缺損的一邊設計一菱形皮瓣，正好可轉移至菱形缺損區，Dufourmental對上述菱形皮瓣進行改良，使所需轉移的角度變小，轉移后的張力也減小。另外，還可利用多個菱形皮瓣聯合修復圓形或不規整的缺損[1]，此方法對頭面部缺損均適用。

3.5 皮瓣手術時應注意：①皮瓣應盡量選擇在隱蔽部位，如眶下區及顴顳部缺損應盡量將切口線設計在耳前處；切口亦應盡量按皮膚張力線設計，術后切口瘢痕常不明顯；②所形成皮瓣的旋轉半徑的長度應較創緣略長（約﹥20%），若等長或稍短，轉移后必定會在旋轉軸線上產生張力；最緊的地方通常也就是最遠的地方產生的張力最大，一般稱之為最大張力線，在設計時要設法克服這條線上的張力；③掀起皮瓣時應銳性分離，在皮下淺層同一平面剝離，以避免發生血運障礙及損傷面神經分支[4]；④皮瓣在切取和轉移中均需仔細觀察蒂部血液循環，不要損傷主要供血動靜脈，必要時可切開皮膚，并將皮下組織向內推移，這樣可避免血管損傷[1]；⑤皮瓣旋轉后在蒂部形成的皮膚皺折可同時修整；⑥較大的皮瓣下應常規放置引流。并適當加壓包扎，以防皮瓣下積血導致皮瓣壞死或繼發感染。另外，對于惡性度高和細胞分化程度較差的病例，術后應配合局部放射治療，以避免復發。

總之，局部旋轉皮瓣設計簡單，手術操作方便，成活率高，圍手術期短，可作為修復老年患者面部惡性腫瘤切除術后遺留創面的首選方法。

[參考文獻]

[1]王煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社，1999，471-474.

[2]崔小莉，徐保安，朱菊紅.旋轉皮瓣在頭面部惡性皮膚腫瘤切除創面修復中的應用[J].交通醫學，2008，22(2):171-173.

[3]馬力強，陳輝，項洋.面側旋轉皮瓣在面部軟組織缺損修復的應用[J].口腔頜面外科雜志，2010，20(4):303-304.

[4]于丹，陶智潞.面側旋轉皮瓣修復眶下、顴、顳部缺損12例報告[J].中國頜面外科雜志，2003，1(3):183-184.

[收稿日期]2011-05-12[修回日期]2011-07-15

編輯/張惠娟