“小帽子”提拉帶懸吊術(shù)聯(lián)合隆頜術(shù)治療小頜畸形伴頸部松垂

小頜畸形與頸部松垂是顏面部下1/3形態(tài)欠佳的最常見(jiàn)表現(xiàn)，而小頜畸形又常與頸部松垂合并存在。因此，同時(shí)解決上述兩個(gè)問(wèn)題常常是大多數(shù)就診者的共同訴求。2008年7月～2010年9月，筆者根據(jù)不同病例下頜畸形與松垂的具體情況，對(duì)42例患者采用“小帽子”提拉帶懸吊術(shù)與隆頜術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的方法，取得了較滿(mǎn)意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組患者共42例（男3例，女39例），年齡27～46歲。均為小頜畸形伴頸部松垂病例。其中以典型小頜畸形為主要臨床表現(xiàn)者7例，以典型頸部松垂為主要臨床表新者11例，明顯小頜畸形伴明顯頸部松垂者24例。

1.2手術(shù)方法：對(duì)小頜畸形部位標(biāo)記剝離腔范圍，根據(jù)其短縮程度等具體情況，選擇相匹配假體或膨體，并進(jìn)一步修整完善其細(xì)微形態(tài)，經(jīng)口腔粘膜切口分離至下頜骨表面，以骨膜剝離子徹底剝離骨面，達(dá)到預(yù)先標(biāo)記范圍，完善止血，置入充填物并分層縫合切口。

于雙側(cè)耳后乳突區(qū)標(biāo)記橫行切口長(zhǎng)約5mm，提拉帶埋置位置分別標(biāo)記為：①切口與頜頸角連線(xiàn)（連線(xiàn)AB）；② 連線(xiàn)A之前方1.5～2cm之平行線(xiàn)（連線(xiàn)AC）。雙側(cè)最內(nèi)點(diǎn)分別為木偶紋向下延續(xù)線(xiàn)與AB、AC兩連線(xiàn)交點(diǎn)（如圖1）。手術(shù)麻醉方式為全麻。

以提拉帶導(dǎo)引針經(jīng)乳突區(qū)切口傳入，沿設(shè)計(jì)線(xiàn)區(qū)域之皮下走行，走行層次位于SMAS筋膜淺層。至B、C點(diǎn)經(jīng)皮傳出導(dǎo)引針，此時(shí)輕度回拉導(dǎo)引針檢查走行層次，確認(rèn)層次無(wú)誤后引出提拉帶，兩組術(shù)式相同。調(diào)整提拉帶緊張度并將提拉帶后端直接縫合固定于乳突區(qū)骨膜表面。縫合切口，以小棉墊適度加壓包扎。

2結(jié)果

術(shù)者隨訪(fǎng)其中35例患者，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～15個(gè)月。其中32例患者下頜及頸部形態(tài)改善理想，形態(tài)自然美觀，患者本人表示滿(mǎn)意；2例患者頜頸角提緊角度略夸張，在1個(gè)月內(nèi)重新調(diào)整得以解決；1例患者因局部輕度血腫，難以接受，本人要求取出提拉帶（如圖2～7)。

3討論

在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常接觸到小頜畸形與下頜松垂共同出現(xiàn)的病例，而兩者間是否存在理論上的相關(guān)性，在文獻(xiàn)中我們還沒(méi)有查及有針對(duì)性研究。在此我們僅就兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用的一些體會(huì)做出討論。

3.1筆者通常采用Medpor材料作為下頜填充材料，以利于增強(qiáng)下頜穩(wěn)定性。有關(guān)Medpor材料作為植入體的論述很多[1-4]，在此不加贅述。

關(guān)于下頜突度的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，隨著東西方文化交流的增加，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)頦部形態(tài)在容貌美學(xué)中的作用也越來(lái)越加重視，王興等[5-6]對(duì)頦部形態(tài)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了深入研究。結(jié)果顯示：以眶耳平面作為水平標(biāo)志線(xiàn)，過(guò)軟組織鼻根點(diǎn)及鼻下點(diǎn)分別作垂直于這一水平標(biāo)志線(xiàn)的垂線(xiàn)。在美貌人群中，男性的頦前點(diǎn)靠近過(guò)軟組織鼻下點(diǎn)的垂線(xiàn)，而女性則位于兩條垂線(xiàn)只見(jiàn)的靠近軟組織鼻根點(diǎn)的垂線(xiàn)。因此，筆者在頦部手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)以此作為基本原則，再結(jié)合患者的需要確定手術(shù)方案。

3.2 傳統(tǒng)的SMAS除皺術(shù)是以懸吊或提升SMAS為主要手段改善面部老化問(wèn)題[7]。近年來(lái)，采用鋸齒線(xiàn)行面部提升術(shù)，由于頸部肌群的長(zhǎng)期反復(fù)運(yùn)動(dòng)，鋸齒線(xiàn)可能會(huì)松脫而影響手術(shù)效果[8]。頸部懸吊提升術(shù)雖屬于顏面除皺術(shù)方法的一種，但并不等同于除皺術(shù)，它著重于提升面部松垂及移位的軟組織而不是切除[9]。因此，這種術(shù)式僅適用于輕中度下面部松垂的提升。

3.3 “小帽子”提拉帶由一種具有與人體組織生物相容性的3-0聚丙烯材料做基體，加乙醇酸和乳酸的共聚體制成，是一種用于提緊面部區(qū)域軟組織的全新縫線(xiàn)（如圖8～9），其空心錐體設(shè)計(jì)具有快速的糙面粘連效應(yīng)，植入后即刺激組織在其內(nèi)側(cè)形成更多膠原蛋白并圍繞這些空心錐形體生長(zhǎng)。因此構(gòu)造了一個(gè)更加結(jié)實(shí)的膨脹結(jié)構(gòu)用于提緊組織，同時(shí)防止提拉帶位移。約6～8個(gè)月后，錐體完全吸收，其周?chē)錾M織即可是組織持久懸起。

3.4注意事項(xiàng)：在應(yīng)用中，應(yīng)使其在面部皮下纖維脂肪性組織展開(kāi)，且保證幾組提拉帶平行或呈扇面狀均勻放置，以達(dá)到均勻提緊組織的目的。另外，應(yīng)確保提拉帶置入層次及提緊力量的均勻，以免術(shù)后出現(xiàn)諸如皮下條索、皮表隆出或張力失常等癥狀。最后，提拉帶應(yīng)成對(duì)固定，并選擇堅(jiān)韌或移動(dòng)度小之組織固定，以避免松脫。必要時(shí)可使用預(yù)載半弧形非切削針通過(guò)一塊不可吸收的砧網(wǎng)進(jìn)行強(qiáng)化固定。該方法由于在盲視下進(jìn)行操作，需要施術(shù)者熟悉相關(guān)的解剖并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以避免損傷面部血管、神經(jīng)等組織。值得一提的是，提拉帶懸吊術(shù)后空心錐代謝時(shí)間較長(zhǎng)（通常為6～8個(gè)月），此期間個(gè)別患者可能于皮下觸及，故應(yīng)在術(shù)前與患者交代溝通，取得患者的理解和同意。

4結(jié)論

小頜畸形與頸部松垂是影響顏面部下1/3美觀的兩個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，通過(guò)“小帽子”提拉帶懸吊術(shù)與隆頜術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，在臨床實(shí)踐中取得了事半功倍的效果，從而證明該聯(lián)合術(shù)式是行之有效，值得推而廣之的方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1]CENZL R，GUARDA-NARDINI L.Use of porous polyethylene (Medpor) in maxillofacial surgery[J].Minerval Stomatol，1995，44(12):559-582.

[2]ROMANO JJ，ILIFF NT，MANSON PN.Use of Medpor porous polyethylene implants in 140 patients with facial fractures[J].J Craniofac Surg，1993，4(3):142-147.

[3]NG SG，MADILL SA，INKSTER CF，et al.Medpor porous polyethylene implants in orbital blowout fracture repair[J].Eye，2001，15(Pt5):578-582.

[4]RUBIN PA，BILYK JR，SHORE JW.Orbital reconstruction using porous polyethylene sheels[J].Ophthalmology，1994，101(10):1697-1708.

[5]王 興，張震康，張熙恩.正頜外科手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999:306-320.

[6]杭 榆.顏面下部輪廓美容重塑[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2003，9(4)：209-211.

[7]王佳琦，趙作鈞，王 黔，等.淺表肌腱膜系統(tǒng)多重懸吊的全顏面除皺術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005，11(1)：1-4.

[8]馬文熙，譚 謙，邵 立.等.鋸齒狀線(xiàn)皮下置入面部提升術(shù)臨床應(yīng)用中的若干問(wèn)題探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2006，15(7)：784-785.

[9]李 東.微創(chuàng)-面部美容整形發(fā)展的必由之路[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2004，15(5)：225-227.

[收稿日期]2011-02-20 [修回日期]2011-04-30

編輯/何志斌