分期手術(shù)治療頭皮慢性潰瘍伴顱骨壞死一例

腦膜瘤為起源于軟腦膜蛛網(wǎng)膜細胞的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的13%～17%，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)除膠質(zhì)瘤外最常見的腫瘤[1]。手術(shù)時需要切除病變的硬腦膜，為了保持硬腦膜層的完整往往需要使用人工補片修補硬腦膜。 而人工材料一旦感染，往往導(dǎo)致切口遷延不愈，處理較為困難。我院近期采用高滲鹽水持續(xù)濕敷使材料脫落，分期手術(shù)治愈1例腦膜瘤切除術(shù)后頭皮大面積慢性潰瘍伴顱骨壞死患者，報道如下。

1病例介紹

患者，女性，72歲 因頭頂部腦膜瘤切除術(shù)后切口持續(xù)不愈合41個月入院。患者緣于2007年3月行硬腦膜瘤切除術(shù)、人工生物材料（大小約4cm×5cm）置入術(shù)。術(shù)后頭皮切口部分裂開，長約1cm，分泌物較多，出現(xiàn)局部頭皮壞死、顱骨外露，于當?shù)蒯t(yī)院診多次行頭皮清創(chuàng)縫合、局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面手術(shù)，均告失敗。創(chuàng)面一直有大量黃色分泌物，伴有惡臭。入院后查體：體溫正常、神志清楚，頭顱兩處不規(guī)則創(chuàng)面，頭皮缺損、顱骨外露，大小分別約為5cm×6cm，12cm×3.5cm，骨面凹凸不平、色黑，可見黃綠色膿性分泌物，伴有惡臭，局部皮膚無紅腫，皮溫不高(圖1A)。入院后于行頭頂部創(chuàng)面擴創(chuàng)、壞死顱骨去除術(shù)，形成大小約11cm×8cm的創(chuàng)面，去除壞死顱骨后見人工硬腦膜色黑，伴有臭味(圖1B)，給予創(chuàng)面沖洗消毒，外敷含銀離子抗菌敷料包扎術(shù)區(qū)。術(shù)后給予每日換藥，局部高滲鹽水濕敷，術(shù)后第10天人工材料破潰，有黃色濃分泌物流出，有臭味，清創(chuàng)去除大部分壞死人工硬腦膜材料，其下為致密肉芽組織。繼續(xù)慶大霉素高滲鹽水濕敷8天，創(chuàng)面肉芽組織增多，人工材料基本清除干凈。再次全麻下行頭頂部肉芽創(chuàng)面清創(chuàng)、雙側(cè)顳頂部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。供瓣區(qū)游離植皮、左大腿取刃厚皮術(shù)，術(shù)后第7天打開頭部敷料、見移植皮片成活好，皮瓣完全成活。術(shù)后3周切口愈合佳，無滲出及分泌物(圖1C)，隨訪6個月無復(fù)發(fā)。

2討論

腦膜瘤切除手術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)，往往需要植入人工材料以修補硬腦膜的缺損。人工材料作為永久性異物，有發(fā)生排斥反應(yīng)和術(shù)區(qū)感染的風險[2]。一旦發(fā)生感染，多需要取出人工材料，否則創(chuàng)面很難愈合。創(chuàng)面持續(xù)不愈合導(dǎo)致頭皮大面積缺損，往往合并顱骨外露，甚至發(fā)生顱骨壞死缺損及腦組織外露、腦脊液漏等并發(fā)癥，導(dǎo)致修復(fù)困難。

本例患者年齡大，頭皮損面積大，局部感染嚴重，局部顱骨已經(jīng)壞死。因多次用局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，頭皮供血較差，而且患者常年患病全身狀況差，伴貧血、低蛋白血癥，這些都導(dǎo)致手術(shù)風險加大。如果直接取出人工材料，Ⅰ期完成手術(shù)，在剝離過程中可能造成腦脊液瘺、靜脈竇破裂，患者又伴有感染，一旦侵及顱內(nèi)，可能發(fā)生顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥，威脅患者生命[3]。

對于這個患者，如何完整清除人工材料，而又不導(dǎo)致腦脊液瘺是治療的難點。在感染存在的情況下，應(yīng)用任何材料都可能導(dǎo)致創(chuàng)面感染不愈合。應(yīng)用分期手術(shù)，首先給予清創(chuàng)處理，徹底清除壞死顱骨及感染組織，顯露人工材料。然后加強換藥、局部高滲鹽水濕敷，并營養(yǎng)支持。最終使人工材料大部分脫落，而且發(fā)現(xiàn)材料下方為纖維包膜，并未發(fā)生腦脊液瘺。在此基礎(chǔ)上進行Ⅱ期手術(shù)，完全清除人工材料，在纖維包膜上用局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，取得了較好的治療效果。

對于頭皮缺損的修復(fù)，可以采用游離植皮，局部皮瓣、遠位皮瓣、游離皮瓣移植和皮膚擴張術(shù)等，但游離皮瓣手術(shù)風險高[4]，患者既往多次手術(shù)、損傷周圍動脈，更加大了手術(shù)風險。患者年齡大，體質(zhì)差，上臂上舉困難，也不適合采用前臂皮瓣。皮膚軟組織擴張術(shù)被認為是目前公認的修復(fù)頭皮缺損的理想方法之一，具有擴張后轉(zhuǎn)移修復(fù)的創(chuàng)面質(zhì)地好且有毛發(fā)生長等優(yōu)點[5]，但該方法亦存在需多次手術(shù)，花費較大及治療周期長等問題，而且該患者年齡大、局部感染較重，不適合使用擴張器。局部任意皮瓣具有制作簡單，色澤、質(zhì)地與周圍組織匹配等優(yōu)點，故對于范圍較大但能用局部皮瓣修復(fù)的缺損，局部皮瓣應(yīng)是最佳選擇[4-5]。該患者應(yīng)用雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣創(chuàng)面缺損，供區(qū)移植中厚皮片，皮瓣及皮片完全存活，解決了患者近4年的痛苦，患者及家屬均對治療效果滿意。

[參考文獻]

[1]林濤，劉卓，車海江，等.硬腦膜修補349例臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18 (5):630-631.

[2]劉大海，張蕊，汪濤，等. A-T 形皮瓣修復(fù)頭皮缺損[J].中國美容醫(yī)學， 2009，18(1):24-26.

[3]俞冰，張智勇，左峰，等.頭皮擴張術(shù)治療伴有顱骨缺損及感染的頭皮瘢痕[J].中國美容醫(yī)學，2009， 18(3):285-287.

[4]王燕，李強，李森愷，等.局部皮瓣修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學，2010，19 (5):629-631.

[5]卿勇，岑瑛，王懷勝，等.頭皮惡性腫瘤外科切除后的修復(fù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(1):59-62.

[收稿日期]2011-05-16 [修回日期]2011-07-10

編輯/張惠娟