額部擴(kuò)張皮瓣法半鼻再造術(shù)修復(fù)部分鼻缺損

[摘要]目的：探討應(yīng)用擴(kuò)張額部皮瓣行半鼻再造術(shù)修復(fù)部分鼻缺損的效果。方法：2008年6月～2010年12月，收治部分鼻缺損患者5例，男1例，女4例，均采用額部擴(kuò)張皮瓣法半鼻再造術(shù)修復(fù)。手術(shù)分3期進(jìn)行：Ⅰ期行額部額肌下擴(kuò)張器置入術(shù)皮膚擴(kuò)張；Ⅱ期行額部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移半鼻再造術(shù)；Ⅲ期行鼻根部皮瓣斷蒂修整術(shù)。結(jié)果：術(shù)后患者均愈合良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。5例患者均獲隨訪，隨訪時間6月～1年。再造鼻形態(tài)滿意，顏色、質(zhì)地與周圍皮膚較為匹配，額部供區(qū)無明顯瘢痕及畸形。結(jié)論：額部擴(kuò)張皮瓣法行半鼻再造術(shù)修復(fù)鼻缺損，手術(shù)方法簡單可靠，術(shù)后效果滿意。

[關(guān)鍵詞]鼻缺損；額部擴(kuò)張皮瓣；鼻再造；

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）09-1327-03

Half nasal reconstruction using expanded forehead skin flap for repairing partial nose defect

YU Xiao-bo，ZHAO Yan-yong，JIANG Hai-yue，PAN Bo，F(xiàn)AN Fei，ZHUANG Hong-xing，JI Dong-shuo

(The 7th Department，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100144，China）

Abstract:ObjectiveTo explore the result of the method of half nose reconstruction using an expanded forehead flap for repairing nose defect.MethodsFrom June 2008 to December 2010， 5 patients including 1 male and 4 female with partial nose defect were treated with the method. The technique consists of three stages: Tissue expanders were implanted under the muscle of forehead and extended forehead skin expansion， single-stage nasal contouring with expanded forehead skin flap rotation， and pedicle restoration.ResultsAll patients healed without obvious complications. All 5 patients have been followed from 6 months to 1 year. The reconstructed noses had satisfactory shape and good match to adjacent skin in color and texture. There were no obvious scar and deformity in the donor site of forehead.ConclusionThe half nose reconstruction using expanded forehead skin flap for repairing nose defect is a simple and reliable method with satisfactory result.

Key words:nasal defect; expanded forehead skin flap; nose reconstruction

額部皮瓣因皮膚顏色和質(zhì)地與鼻部相接近，擴(kuò)張后供區(qū)畸形減少，擴(kuò)張皮瓣厚度較薄質(zhì)地更利于修復(fù)時皮瓣塑形，因此應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣皮瓣進(jìn)行全鼻再造修復(fù)鼻缺損已經(jīng)成為整形外科醫(yī)師的首選術(shù)式。對于部分鼻缺損患者，多數(shù)學(xué)者也主張應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣行全鼻再造術(shù)修復(fù)[1-2]。但尚有一部分鼻缺損患者希望保留正常殘余鼻組織，拒絕全鼻再造，而殘余正常鼻結(jié)構(gòu)作為對照增加了手術(shù)的難度。為修復(fù)此類鼻缺損，2008年6月～2010年12月我們收治部分鼻缺損患者5例，應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣行半鼻再造術(shù)修復(fù)，效果良好，報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組患者男1例，女4例。年齡16～35歲，平均27歲。濃硫酸燒傷后瘢痕愈合1例，血管瘤術(shù)后鼻部分缺失1例，車禍傷后鼻部分缺失1例，燒傷后鼻缺損2例。缺損范圍1cm×1cm～2cm×2cm，病程8個月～2年。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)分為三期。

1.2.1 Ⅰ期：埋置額部擴(kuò)張器：根據(jù)患者額部寬度選擇150～300ml的柱形或圓形擴(kuò)張器。病人平臥位，0.5%利多卡因加1:10萬去甲腎上腺素局部注射浸潤麻醉術(shù)區(qū)。在額部發(fā)際線內(nèi)3～5cm處做3cm切口，于帽狀腱膜下骨膜表面之間剝離，剝離的腔隙應(yīng)較擴(kuò)張器略大，剝離至距眶緣上1cm時注意保護(hù)滑車上血管神經(jīng)。置入擴(kuò)張器，內(nèi)置負(fù)壓引流一根，分層縫合切口。

1.2.2 Ⅱ期：擴(kuò)張器取出，局部皮瓣修復(fù)缺損并形成鼻襯里，肋軟骨支架移植，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移鼻再造術(shù)：術(shù)前通過額部擴(kuò)張后皮瓣的透光實(shí)驗(yàn)或超聲多普勒血流探測儀探測血管，確定額部滑車上動脈走行并標(biāo)記。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，選擇翻轉(zhuǎn)缺損周圍局部皮瓣或瘢痕組織瓣作為鼻部的襯里，在擴(kuò)張皮膚上設(shè)計(jì)攜帶鼻小柱和鼻翼的兩葉或三葉皮瓣，沿設(shè)計(jì)線切開，取出擴(kuò)張器，形成以滑車上血管為蒂的超薄皮瓣，皮瓣向下旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，兩葉或三葉瓣折疊形成鼻小柱和鼻翼。皮瓣覆蓋過程中取自體肋軟骨雕刻成“L”形鼻支架墊高鼻背鼻尖和鼻翼支架支撐鼻翼。“L”形鼻支架上端固定于鼻背筋膜下，下端固定于鼻小柱基底處。鼻翼支架一側(cè)與鼻小柱處的鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合，另一端與患側(cè)鼻翼溝處的梨狀孔邊緣骨膜縫合，構(gòu)成患側(cè)鼻孔拱形支架。額部供區(qū)直接拉攏縫合，蒂部間斷縫合。供區(qū)放置橡皮引流條，鼻孔放置碘仿紗布包裹的支撐管，鼻外用紗布卷固定塑形。7天拆線，鼻孔支撐3個月（圖1、2）。

1.2.3 Ⅲ期：再造鼻皮瓣斷蒂修整術(shù)。局麻下切斷鼻根皮瓣蒂部，舒展皮瓣，形成鼻根，并將多余的蒂部組織放回原處矯正雙眉位置不對稱。術(shù)后7日拆線。

1.3術(shù)后處理：Ⅰ期手術(shù)3日后拔除引流，7日后拆線開始定期注水?dāng)U張，每周3次，每次15～30ml，總量約300～400ml，注水結(jié)束后維持靜息期1月。Ⅱ期術(shù)后7日拆線，拆線后開始鍛煉血運(yùn)，用包裹橡膠管的腸鉗夾閉再造鼻蒂部。每天上下午各一次，從5min開始，若再造鼻遠(yuǎn)端的顏色變白或變紫，就減小力度或減少時間，至完全夾閉血流而皮瓣無變化，每次鍛煉時間增加5min至血運(yùn)徹底阻斷2h而皮瓣顏色無變化時，可行斷蒂手術(shù)。斷蒂手術(shù)一般距Ⅱ期拆線后3周。Ⅲ期術(shù)后6個月后若形態(tài)不滿意可行局部修整手術(shù)，修薄皮瓣、剔除殘余毛囊，改進(jìn)細(xì)微結(jié)構(gòu)形態(tài)。

2結(jié)果

本組患者傷口均I期愈合。擴(kuò)張期間無并發(fā)癥發(fā)生。5例鼻再造術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪6個月～1年，平均隨訪8個月。5例鼻成形術(shù)后皮瓣全部成活。外鼻兩側(cè)基本對稱，再造側(cè)皮瓣早期稍顯臃腫，色澤較暗，半年后兩側(cè)基本形態(tài)一致、顏色協(xié)調(diào)。

3典型病例

某女，31歲，因濃硫酸燒傷致右半鼻缺損2年。病人強(qiáng)烈要求保留健側(cè)鼻皮膚，入院后行三期額部擴(kuò)張皮瓣半鼻再造術(shù)。Ⅰ期：額區(qū)埋入200ml柱形擴(kuò)張器一枚。術(shù)后定期注水1個半月，注水約400ml。Ⅱ期：術(shù)前標(biāo)記滑車上血管。全麻下行鼻再造手術(shù)。在缺損上方設(shè)計(jì)并切取一7cm×4.5cm、以滑車上血管為蒂的額部兩葉皮瓣。缺損兩側(cè)作切口，剝離右鼻背瘢痕皮膚向下翻轉(zhuǎn)，形成右側(cè)再造鼻襯里。取第7肋軟骨6cm×1.5cm雕刻拼接為L形鼻背支架和右側(cè)鼻翼支架，固定于基底。皮瓣向下轉(zhuǎn)移覆蓋鼻支架。額部創(chuàng)面直接縫合。7天后完全拆線，鍛煉血運(yùn)1月。Ⅲ期：皮瓣斷蒂、修整并復(fù)位修復(fù)額部瘢痕。術(shù)后6個月隨訪再造鼻與健側(cè)顏色質(zhì)地基本一致，鼻孔通氣良好，鼻部正側(cè)位外觀滿意（圖3～6）。

4討論

4.1 早期傳統(tǒng)的全鼻再造手術(shù)多采用鄰位額部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，但術(shù)后因供區(qū)張力較大而容易遺留明顯額部瘢痕、雙側(cè)眉位置不對稱等并發(fā)癥。隨著額部擴(kuò)張器的應(yīng)用，因其具有術(shù)后額部瘢痕小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，利用擴(kuò)張額部皮瓣行全鼻再造成為修復(fù)鼻缺損的首選方法。相較傳統(tǒng)額部皮瓣，此類手術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯，如額部幾乎只留一條線性瘢痕，而額部動度、皺眉、感覺等幾乎不受影響。額部皮瓣擴(kuò)張后皮瓣更薄，質(zhì)地更為柔軟，血管化明顯，更利于塑形，不需進(jìn)一步手術(shù)修薄；擴(kuò)張后能夠起到皮瓣延遲的作用，而且擴(kuò)張后增加了皮瓣面積，更利于發(fā)際低的患者的鼻遠(yuǎn)端缺損如鼻小柱、鼻尖、鼻翼缺損的修復(fù)，并減少了供區(qū)畸形。但擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)期存在回縮的風(fēng)險，需要軟骨支架支撐以克服回縮。如李金榮[3]等報道探討額部擴(kuò)張皮瓣在全鼻再造的應(yīng)用時指出：額部擴(kuò)張皮瓣鼻再造對于鼻型寬大者尤其適用，但是術(shù)后皮瓣仍有一定的回縮影響遠(yuǎn)期療效。Exner[4]、李小靜[5]也報道額部皮瓣是鼻再造的最佳材料，尤其擴(kuò)張皮瓣能提高額部供區(qū)的修復(fù)效果，術(shù)后額部瘢痕不明顯。但此類文獻(xiàn)多主張額部擴(kuò)張皮瓣行全鼻再造術(shù)修復(fù)鼻缺損，以保證鼻部色澤一致。而我們臨床上發(fā)現(xiàn)，部分半鼻缺損患者強(qiáng)烈要求保留殘余正常鼻組織，如何修復(fù)此類缺損目前仍存在爭議，如Menick[6]等建議額部皮瓣轉(zhuǎn)移全鼻再造修復(fù)，而濮禮臣、周麗云[7-8]等則建議半鼻再造，半鼻再造療效是否可靠，需要我們進(jìn)一步探索解決。

4.2 半鼻缺損的修復(fù)因有正常半鼻的對比，如何做到再造鼻形態(tài)與健側(cè)對稱、色澤一致，手術(shù)難度相對全鼻再造增大。如何修復(fù)此類缺損目前文獻(xiàn)報道術(shù)式不同療效不一。如周麗云[8]等曾報道利用應(yīng)用同側(cè)頰部皮膚推進(jìn)皮瓣形成鼻部覆蓋，以額部帶頭皮的島狀皮瓣修復(fù)鼻襯里及鼻小柱。濮禮臣[7]等報道利用半鼻再造時行皮下隧道轉(zhuǎn)移皮瓣。Prado[9]等報道利用額部皮瓣直接轉(zhuǎn)移聯(lián)合耳甲軟骨支撐鼻翼修復(fù)半鼻缺損。頰部皮膚推進(jìn)手術(shù)復(fù)雜，術(shù)前2周需制備去表皮頭皮瓣修復(fù)鼻小柱。此外其額部島狀瓣未行擴(kuò)張，尚需增加頭皮冠狀切口以減少供區(qū)畸形。皮下隧道法容易出現(xiàn)術(shù)后蒂部臃腫，而且此類患者皮瓣容易出現(xiàn)壞死。額部皮瓣直接轉(zhuǎn)移修復(fù)半鼻缺損則不能減少額部供區(qū)瘢痕的要求。Burget[10]首先在鼻再造術(shù)中提出鼻的亞單位原則，美學(xué)亞單位間的交界緣在鼻輪廓中是正常日光照射下的陰影部分，即將外鼻結(jié)構(gòu)分成根部、側(cè)壁、背部、鼻翼、軟組織三角、尖部和鼻小柱等亞單位，修復(fù)再造中盡量恢復(fù)各亞單位結(jié)構(gòu)的完整性及美觀要求。缺損大于50%的亞單位，就應(yīng)該修復(fù)整個亞單位；如缺損小于50%，應(yīng)盡量保留殘存的正常皮膚。在交界緣作切口以及縫合，能最大限度的掩飾瘢痕和獲得最佳的視覺隱蔽效果。我們利用額部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合軟骨支架行半鼻再造，按照亞單位原則修復(fù)鼻缺損，瘢痕較為隱蔽；術(shù)中皮瓣蒂部直接轉(zhuǎn)移，較皮下隧道法有更可靠的血運(yùn)；皮瓣擴(kuò)張后額部供區(qū)能夠更好的閉合，術(shù)后額部僅遺留1條斜行線性手術(shù)瘢痕。

4.3 由于額部皮瓣的與鼻周圍的皮膚色澤和質(zhì)感較為匹配，額部皮瓣為鼻再造手術(shù)首選[11]。但是術(shù)后額部遺留明顯的皮片移植痕跡或凹陷畸形，植皮后創(chuàng)面遺留色素沉著及凹陷畸形，此術(shù)式尤其不適用于額部發(fā)際低矮者。而額部擴(kuò)張皮瓣切取后前額供皮瓣區(qū)創(chuàng)面能夠直接拉攏縫合，術(shù)后前額僅遺留一條不明顯的線狀瘢痕，前額基本保持正常解剖形態(tài)。而且此皮瓣內(nèi)含有滑車上動脈和鼻背動脈，故血運(yùn)豐富、易成活[12]。前額擴(kuò)張后的島狀皮瓣較未經(jīng)擴(kuò)張的前額島狀皮瓣更薄，彈性較好、抗缺氧能力強(qiáng)，皮瓣厚度變薄后再造鼻的外形大小適中，色澤與周圍皮膚一致。再造鼻的通氣功能好，外形穩(wěn)定，手術(shù)遠(yuǎn)期較少見到皮瓣收縮引起再造鼻畸形。考慮到擴(kuò)張皮瓣有遠(yuǎn)期回縮的可能，筆者認(rèn)為Ⅱ期鼻再造時最好一并放置軟骨支架支撐，以克服遠(yuǎn)期再造鼻攣縮畸形。部分鼻缺損患者往往存在鼻結(jié)構(gòu)亞單位的缺失，軟骨支架植入后能后克服可能擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)期的收縮，防止鼻孔鼻背塌陷。半鼻再造相對全鼻再造切取的擴(kuò)張額部皮瓣具有更高的長寬比，而皮下隧道轉(zhuǎn)移會壓迫蒂部影響血運(yùn)且蒂部較臃腫，因此我們建議皮瓣直接轉(zhuǎn)移，皮瓣蒂部可進(jìn)一步斷蒂時修整。

4.4 相對全鼻再造術(shù)，應(yīng)用擴(kuò)張額部皮瓣行半鼻再造術(shù)能夠保留健側(cè)鼻組織，而且術(shù)后遠(yuǎn)期再造側(cè)與健側(cè)形態(tài)、顏色和質(zhì)地較為匹配，額部供區(qū)瘢痕較小，是修復(fù)要求保留健側(cè)鼻患者鼻缺損的一種較為理想的方法。在本組病例的皮瓣設(shè)計(jì)中，采用亞單位原則外鼻分區(qū)法設(shè)計(jì)皮瓣，術(shù)中皮瓣與健側(cè)鼻的結(jié)合線應(yīng)盡量與解剖亞單位的交界一致。患側(cè)鼻翼軟骨支架的形狀與大小應(yīng)參考健側(cè)制作。由于半鼻再造所使用的皮瓣比全鼻再造的三葉皮瓣長寬比較大，相對血運(yùn)障礙出現(xiàn)的風(fēng)險增高，因此皮瓣蒂部不應(yīng)過窄，盡量避免皮下隧道轉(zhuǎn)移皮瓣，爭取皮管帶蒂法以保證血運(yùn)。由于鼻部兩側(cè)皮膚色澤仍有差異，我們建議手術(shù)適用小于2個亞單位的鼻缺損，并且患者應(yīng)為充分了解全鼻和半鼻再造術(shù)的差異后仍堅(jiān)決不同意破壞健側(cè)半鼻的皮膚和外形，并樂于接受半鼻再造者。

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[收稿日期]2011-05-10 [修回日期]2011-07-10

編輯/張惠娟