血液病教學中幾種授課技巧的探索

[摘要] 血液系統疾病是醫學生面對的臨床課程難點之一，我們通過加強發病機制的講解，并適時引入形象化教學法、啟發式教學法，取得良好的教學效果，對于培養學生的臨床思維亦有所幫助。本文將就上述方法加以簡要敘述，供同道商榷，并亟待不斷完善。

[關鍵詞] 血液病；臨床教學；教學方法

[中圖分類號] R55 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）23-131-02

Exploration for Some Lecture Craft in Hematology Teaching

WEI Yongqiang QI Huan

Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

[Abstract] Hematology is one of the difficulties in the clinical course for medical students. Nonetheless，we have acquired satisfactory teaching results by emphasizing explanation of the pathogenesis and timely introducing figurative approach and heuristic approach，those also are helpful for students to cultivate clinical thinking. The crafts above will be briefly described in this paper，so as to be discussed and improve continuously .

[Key words] Hematology；Clinical teaching；Teaching method

目前，我國普通高等醫學教育仍大多實施“三段式” 教學，即按照醫學基礎、“橋梁”課和臨床課的程序授課。由于各階段課程相對集中、課時較長，同時過分強調某一學科知識的獨立性和完整性，學生在接觸臨床課程時，之前所學的基礎知識有所淡忘，無法做到理論聯系實際，不利于實踐能力的培養和提高，易出現高分低能的現象。同時，血液系統疾病具有專業性強、相對抽象、實驗室檢查內容多等特點，往往成為醫學生學習的難點。如何在有限的時間內激發學生的學習興趣，充分調動其學習主動性、積極性和創造性，最大限度地提高血液病的學習效率，成為擺在血液科臨床老師面前的一道難題。為解決這一問題，我們進行了以下幾點嘗試。

1 重視發病機制的講解

按照教材的編排，以往對于某種疾病的講授常按照病因、發病機制、臨床表現、輔助檢查、診斷、治療這一順序依次講解。由于課程相對集中，理解消化困難，學生要在短時間內接受多種疾病的相關知識，勢必養成死記硬背的學習習慣。大多數學生在學完某種疾病知識后，仍然是知其然、不知其所以然，并且很容易和其他類似疾病相互混淆。與其讓學生被動地接收知識，不如讓其主動學習，在理解的基礎上去認識某種疾病，才可能長久地掌握知識[1]。要做到這一點必須重視發病機制的講解，明白疾病如何發生、存在怎樣的病理生理過程，這樣才能透徹地理解疾病的臨床表現、輔助檢查結果及治療原則。例如，在講授急性白血病這一章節時，首先介紹發病機制，即血液中的白細胞、血小板、紅細胞均由骨髓中正常造血干祖細胞逐步分化產生，而且骨髓造血面積相對固定。作為腫瘤細胞，白血病細胞具有無限增殖、不易凋亡的特點，隨著其數量的增加，在有限的造血空間里，正常造血面積逐漸縮小，正常的外周血細胞隨之減少；同時，白血病細胞數量逐漸增加，并可以隨血液分布至全身任何有血液循環的組織；最終造成臨床常見的貧血、出血、感染及白血病浸潤癥狀。通過板書和幻燈的結合、圖像和文字的并用，在將一個疾病的發病機制介紹清楚之后，學生已經對該疾病有了大體的初步了解，學生此時基本可以跟上老師的講解思路，接下來講授的內容更易于引起學生的注意力，也更容易理解，有利于消除枯燥感、激發其好奇心和學習興趣。

2 形象教學法的應用

由于血液系統的特殊性，其相比循環系統、呼吸系統和消化系統疾病，沒有那樣直觀、易懂，學生學習起來較為抽象、枯燥，對于理解和長期記憶尤為不利。為解決這一問題，我們試著將抽象的血液學理論形象化為某種具體的事物，化繁為簡、寓教于樂。比如在講授急性白血病時，將骨髓比喻為育苗工廠，將正常造血干細胞和白血病細胞分別比成禾苗和雜草，由于監管不利（免疫監視功能減弱），雜草叢生（白血病細胞無限增殖），抑制了禾苗的生長（正常造血受抑），從而導致糧食產量下降（正常外周血細胞減少）。在講解出血性疾病時，我們將血液比作河流、血管比作河堤，當河堤出現破損時（出血），堤壩主動下沉縮小漏口（血管自動收縮），報警系統（內外源凝血啟動因子）同時響起，堤壩監管人員（血小板）首先來到現場進行堵漏（初級止血），而后當地駐軍（凝血系統）前來幫忙，戰士用沙袋（纖維蛋白）堵住缺口，漏口得以修復（止血成功）；如果河堤破損處過多（原發病嚴重），堤壩監管人員、戰士及沙袋用盡后（凝血物質過度消耗），河堤其他部位的泄漏則無法彌補（出血加重），造成更為廣泛的洪災（彌漫性血管內凝血）。通過這樣的講授，學生更容易直觀地去理解一些復雜、抽象的疾病知識，并且很容易在腦海中留下深刻的印象[2]。在此基礎上，老師再穿插、擴展本節課的基礎知識和臨床內容，一堂本是深奧難懂的血液病大課在輕松的氣氛下不知不覺已被學生欣然接受。

3 啟發引導式教學法的嘗試

大部分學生學習臨床知識是在被動接受，缺乏主觀能動性。這也是造成記憶短暫、高分低能的原因之一。為解決這一問題，我們在深入講解發病機制的同時，采用啟發引導的教學方法，讓學生主動闡述疾病可能出現的臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果以及治療原則，從而有效避免了死讀書、讀死書的現象[3]。比如，在講授了急性白血病的發病機制后，讓學生自己講出應該有哪些臨床特點，因為學生已知急性白血病的發病機制是白血病細胞過度增殖、正常造血受抑制以及白血病細胞可以隨血液循環全身侵犯，自然而然會答出“貧血、出血、感染”三大主要癥狀以及白血病細胞浸潤的癥狀。在提到白血病浸潤癥狀時，老師再次強調白血病細胞會隨血液循環出現在全身任何有血供的組織，學生此時不會受到書本上例舉的常見浸潤癥狀的限制，而答出更多可能出現的浸潤癥狀，其理解深度亦更加接近臨床。以此類推，體征、實驗室檢查結果、治療原則便一一呈現在學生自己想出的答案中。一堂課下來，老師重點在于講授發病機制，臨床特點大多由學生自己表述，老師起到的作用主要在于引導、啟發、補充和總結。這種教學方法簡單實用，既調動了學生的學習積極性，又有利于學生邊理解邊記憶，而且在潛移默化中培養了學生的臨床思維能力。

4 舉一反三培養臨床思維

想成為一名合格的醫生，除了具備扎實的基礎知識、豐富的臨床知識外，臨床思維的培訓至關重要。然而臨床思維的養成絕非一蹴而就，我們認為在講授臨床課的過程中應該開始有意識地培養學生的臨床思維能力。通過一種疾病的學習，既應該讓學生掌握本疾病的有關知識，又要讓學生了解與該疾病相關的其他疾病的知識。血液系統疾病與其他系統疾病之間、血液系統各種疾病之間均相互交叉、相互關聯、相互重疊。譬如，貧血既可以出現在血液系統疾病，也可以出現在消化系統疾病、風濕性疾病、腎臟疾病、內分泌系統疾病、腫瘤疾病等等；消化系統疾病可以造成貧血，貧血也可以引起消化系統癥狀。如果僅是孤立僵化地了解某些疾病，即使了解得再多，也只能算是一部記憶工具，而絕非一名合格的臨床醫生。老師在講授某種疾病時，既需要縱向講解本章節知識，也需要橫向聯系其他系統疾病，重點在于介紹造成某種癥狀或體征的發病機制及相關表現，進而聯系到各系統有關疾病，從而達到舉一反三、事半功倍的效果。臨床思維的養成離不開扎實的基礎知識，如病理學、病理生理學、免疫學及分子生物學等，同時需要對各系統疾病有較為廣泛的了解和認識，二者緊密結合，通過不斷的臨床實踐方能達到運用自如[4]。

授之以魚不如授之以漁，在教授學生臨床知識的同時，更要教會學生正確的學習方法。相對而言，對于某種疾病的理解應按照發病機制、臨床表現、診斷治療的思路進行，而對于某種臨床表現的認識則應該按照臨床表現、發病機制、鑒別診斷的程序推理。在重視基礎聯系臨床的基礎上穿插采用形象化教學、啟發式教學、PBL教學法[5]、臨床見習、病案討論、進展介紹等教學手段，激發學生的學習興趣和求知欲望，使學生思維潛力、情緒活動始終處于積極狀態，從而發揮學習的主動性和積極性。

[參考文獻]

[1] 王芳. 基礎課程回顧在臨床教學及臨床實習帶教中的意義[J]. 首都醫科大學學報（社會科學版），2010，00：490-495.

[2] 姜華，奚昊，侯健. 提高學習興趣改進血液病學教學質量的幾點思考[J]. 海軍醫學雜志，2010，31（2）：165-166.

[3] 張勇. 血液病臨床教學的幾點思考[J]. 現代醫藥衛生，2008，24（23）：3635-3636.

[4] 李云濤，石琳熙. 淺談血液科見習學生臨床思維能力的培養[J]. 西北醫學教育，2007，15（5）：971-973.

[5] 陳文明. 以問題為基礎的學習教學法在血液病教學中的應用[J]. 中國病案，2010，11（7）：55-56.

（收稿日期：2011-06-29）