肋間神經冷凍術在胸部手術后鎮痛的臨床研究

[摘要] 目的 探討肋間神經冷凍在胸部術后的鎮痛效果。方法 將200例單純后外側切口開胸手術患者隨機分為觀察組（肋間神經冷凍治療組）100例和對照組100例，比較兩組患者術后鎮痛效果、肺部并發癥發生率、術后使用麻醉鎮痛藥及肺功能情況。結果 觀察組患者疼痛程度顯著弱于對照組（P＜0.01）；術后咳嗽、咳痰評分優良率顯著高于對照組（P＜0.01）；肺部并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.01）；術后3d內鎮痛藥需求量也顯著低于對照組（P＜0.01）。觀察組術后肺功能恢復時間較快，肺功能在術后第3天及第7天與對照組相比有顯著差異（P＜0.01）。結論 肋間神經冷凍治療對開胸手術后鎮痛效果明顯，能減少肺部并發癥發生，且不會對肋間神經造成永久性損害，是一種簡便、有效、安全的鎮痛方法， 值得臨床大力推廣使用。

[關鍵詞] 肋間神經冷凍治療； 開胸術；鎮痛；臨床研究

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）23-48-03

Analgesic Effect of Cryoanalgesia by Freezing Intercostals Nerves in Post-thoracotomy

PANG Wenguang HUANG Fengliu YE Min

Department of Thoracic Surgery， Guangdong Province Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030，China

[Abstract] Objective To investigate the effects of cryoanalgesia by freezing intercostals nerves on pain and respiratory complications in patients undergoing thoracotomy. Methods Two hundreds cases of simple incision posterolateral thoracotomy were randomly divided into two groups，observation group（intercostal nerve freezing treatment group） of 100 cases and 100 cases of the control group. Compared the postoperative analgesia，pulmonary complications rate，postoperative use of narcotic analgesics and pulmonary function. Results Pain of observation group patients were significantly weaker than the control group（P＜0.01）；Postthoracotomy coughing， sputum score were significantly higher than the control group（P＜0.01）；Pulmonary complication rate was significantly lower than control group（P＜0.01）；After three days demand the analgesics was significantly lower than the control group（P＜0.01）. Postoperative pulmonary function of observation group recovered faster than the control group; Pulmonary function after three days and seven days compared with the control group were significantly different（P＜0.01）. Conclusion The treatment of cryoanalgesia by freezing intercostals nerves is significant on post-thoracotomy analgesia，can reduce the occurrence of pulmonary complications，and do not cause permanent damage to the intercostal nerve. It is a simple，effective and safe analgesic method and worthy of great efforts to promote use.

[Key words] Cryoanalgesia；Thoracotomy；Ease pain；Clinical study

標準的胸部外科手術一般采用的是胸部后外側切口，手術切口及創傷巨大，術后患者疼痛較嚴重，影響患者術后恢復，而且胸部疼痛使患者不敢用力咳嗽，導致痰液潴留，可引起難以控制的肺部感染、阻塞性肺不張等嚴重的術后并發癥，因而探討一種安全、有效的術后止痛措施對于胸部手術患者的術后安全及恢復有著十分重要的實際意義。現在胸部外科術后止痛方法很多，其中術前留置硬膜導管微泵注入鎮痛藥通常被認為是一種可靠的鎮痛方法，其他常用的止痛方法如：口服止痛藥物、肌注鎮痛藥物、肋間神經局部長效止痛藥物封閉治療等，但每一種方法都可能由于各種各樣原因使術后鎮痛效果無法達到理想效果并使患者術后平穩回復。2007年1月～2008年1月我院胸外科對200例開胸手術患者實行術中肋間神經冷凍治療，術后患者止痛效果良好，并進行對比臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例均為江門市中心醫院胸外科行胸部手術的患者，排除行胸部微創手術（胸腔鏡）的患者。其中男130例，女70例；年齡15～71 歲，平均56.5歲。隨機分為兩組：肋間神經冷凍組和對照組。其中肋間神經冷凍組共100例，分別為肺癌38例、食管癌25例、氣胸20例、縱膈腫瘤13例、肺隔離癥2例、肺結核2例。對照組100例，分別為肺癌41例、食管癌26例、氣胸19例，縱膈腫瘤10例，支氣管擴張1例，肺結核3例。所有患者均行常規術前檢查，包括心肺功能檢查、心電圖、肝腎功能、血糖、痰培養等，表明患者全身各臟器功能基本能耐受開胸手術，并且排除有嚴重影響術后恢復合并癥（如嚴重的冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓等）的患者。

1.2 止痛方法

所有肋間神經冷凍組患者全部在術中于關閉切口前行肋間神經冷凍治療，具體操作是將肋間神經根部從脊柱旁游離出來，包括切口的肋間神經、切口上一肋間的肋間神經、切口下兩肋間的肋間神經和胸腔引流管放置處的肋間神經，予北京市庫藍醫療設備有限公司生產的JT-I型冷凍手術治療機的冷凍探頭在上述肋間神經根部上進行冷凍，時間持續90s，溫度控制在-50℃。

1.3 評價方法

本次實驗采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS），咳嗽、咳痰反射評分及術后第3天和第7天肺功能三種評價方法。

1.3.1 VAS評分標準 肋間神經冷凍組和對照組都采用VAS對術后疼痛程度進行評估。視覺模擬疼痛評分法基本原理為用一條帶有刻度的評分標尺，標尺上按順序排有0～10共11個刻度，分別對應0～10分。其中將0分定義為不疼痛，1～2分定義為偶而有輕度疼痛，3～4分定義為經常有輕微疼痛，5～6分定義為偶有明顯疼痛但可忍受，7～8分定義為經常有明顯疼痛但尚可忍受，9～10分定義為疼痛難忍。

1.3.2 咳嗽、咳痰反射評分對術后的疼痛程度及可能產生并發癥進行評估 咳嗽、咳痰反射評分的原理是以患者能夠自主進行咳嗽、咳痰定義為優秀；患者需要人工刺激才能出現咳嗽、咳痰定義為良好；患者需要進行電子支氣管鏡吸痰的定義為差。每一例患者都在術后7d內觀察是否發生術后肺部感染或肺不張等并發癥。

1.3.3 肺功能檢測 肋間神經冷凍組和對照組的所有患者在胸部手術后的第3天和術后的第7天均行肺功能檢測，比較兩者的每分鐘最大通氣量及第1秒鐘時間肺活量實際值占預計值的百分比的差異。

1.4 觀察指標

肋間神經冷凍組和對照組的所有患者均在胸部手術后行視覺模擬疼痛評分法對術后疼痛評分，0～6級定義為有效止痛；對所有患者在術后7d進行咳嗽、咳痰反射評分，并比較兩組患者術后發生肺部感染、阻塞性肺不張等并發癥的發生率；比較兩組患者術后使用麻醉鎮痛藥情況；比較兩組患者術后3d和7d每分鐘最大通氣量及第1秒鐘時間肺活量實際值占預計值的百分比。

1.5 統計學處理

本實驗應用SPSS10.0軟件。所有的計量資料都采用均數±標準差方式來表述，統計分析方法為計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視覺模擬疼痛評分法評分

肋間神經冷凍組視覺模擬疼痛評分結果為： 0級13例，1～2級69例，3～4級11例，5～6級3例，7～8級3例，9～10級1例，總的止痛有效率為96%。對照組視覺模擬疼痛評分結果如下：0級0例，1～2級8例，3～4級11例，5～6級17例，7～8級39例，9～10級25例，總的止痛有效率為36%。兩組視覺模擬疼痛評分進行比較，采用χ2檢驗，差異具有統計學意義（χ2=80.21，P＜0.01）。

2.2 術后咳嗽、咳痰及肺部并發癥發生情況

肋間神經冷凍組患者行咳嗽、咳痰反射評分，成績優秀的共有76例，總的優秀率為76%。而對照組成績優秀的僅有25例，總的優秀率為25%。兩組數據采用χ2檢驗，統計結果表明肋間神經冷凍組術后主動咳嗽、咳痰明顯好于對照組，兩者差異有統計學意義（χ2=52.03，P＜0.01）。

肋間神經冷凍組在手術后7d內有2例患者出現肺炎或肺不張，并發癥發生率為2%。而對照組在手術后7d內有26例患者出現肺炎或肺不張，并發癥發生率為26%。兩組數據采用χ2檢驗，統計結果表明肋間神經冷凍組術后并發癥發生率明顯低于對照組，兩者差異有統計學意義（χ2=23.92，P＜0.01）。

2.3 術后患者補充使用鎮痛劑量情況

肋間神經冷凍組手術后當天需要肌注哌替啶的21例，術后第1天要求肌注哌替啶的4例，但所有患者在術后第2天和第3天均沒有使用止痛藥止痛。對照組患者手術后當天需要肌注哌替啶的54例，術后第1天要求肌注哌替啶的35例，術后第2天要求肌注哌替啶的21例，術后第3天要求肌注哌替啶的9例。兩組患者每日人均肌注哌替啶劑量詳見表1。兩組數據采用t檢驗。

2.4 肺功能情況

每分鐘最大通氣量及第1秒鐘時間肺活量實際值占預計值的百分比的比較見表2。兩組數據采用t檢驗。

3 討論

開胸術后用于鎮痛的麻醉劑用量是所有外科手術中最大的，胸部手術后由于疼痛劇烈導致患者呼吸動度減弱，不能咳嗽、咳痰，常引起肺部感染、肺不張、缺氧等術后并發癥[1]。消除胸部手術后的疼痛能使患者術后盡快地康復，減少術后并發癥的發生。在實際工作中有很多方法處理開胸術后劇烈胸痛，但每一種方法都有其不足之處，如臨床上常用的硬膜外置管泵入止痛藥，該方法操作起來比較復雜，技巧性高，麻醉平面控制較為困難，導致術后止痛效果難以穩定，部分患者還有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等不良反應發生的可能，且還可能引起硬膜外腔感染等嚴重并發癥發生；而口服止痛藥和注射止痛藥止痛時間維持不長，要較大用藥量才能達到滿意效果，可能出現較多不良反應甚至成癮；肋間神經局部長效止痛藥物封閉治療對局麻藥有過敏史者不能應用，且止痛效果維持時間僅為6 ~ 12h，維持時間過后要再次封閉，患者往往難以堅持[2]。Nelson早在1974年就開始應用開胸后直視下肋間神經冷凍來預防及治療胸部手術患者在手術后發生的切口疼痛，由于當時的設備條件不成熟，止痛效果難以滿意[3]。而到了1986年，肋間神經冷凍設備有了發展及更新，Maiwand應用改良后的肋間神經冷凍機進行術中直視下肋間神經冷凍治療，效果確切，術后止痛的總有效率提高到93%，從此肋間神經冷凍治療成為一種預防開胸手術術后疼痛的方法在臨床上被接受并逐漸推廣，止痛效果也不斷受到肯定[4]。冷凍后肋間神經出現一系列的病理改變，首先是肋間神經的軸索及髓鞘會發生水腫及變性，然后是高度腫脹及壞死，肋間神經的變性壞死會在冷凍后第3天達到一個高峰，但是在冷凍后的1周后還能看見神經的壞死，但肋間神經的軸索髓鞘再生會在手術當天開始發生，再生會在1個月內基本結束，并完成肋間神經的修復[5]。由此可見，應用肋間神經冷凍治療預防開胸術后劇烈疼痛所引起的神經病理改變是一個可逆的過程，對肋間神經及其功能不會產生永久性損害及改變。這次實驗結果提示行肋間神經冷凍組患者術后的主觀疼痛感覺比對照組有明顯減輕，大部分患者沒有發生以往胸部手術后劇烈的傷口疼痛；結果還反映肋間神經冷凍組患者的術后早期肺功能指標（每分鐘最大通氣量及第1秒鐘時間肺活量實際值占預計值的百分比）比對照組有明顯的提高。以上均說明肋間神經冷凍治療能改善開胸手術患者術后的恢復，對患者術后生活質量的改善有十分積極的臨床意義。本組患者隨訪3個月～半年，結果表明切口麻木感持續約3個月，半年內基本恢復。本次實驗的肋間神經冷凍組中仍存在一部分止痛效果不理想的患者，其原因多種多樣：①可能是行肋間神經冷凍的操作者標準不一樣。由于在肋間神經周圍有大量組織，且有肋間動脈及肋間靜脈，能給神經導熱，少數操作者沒有完整游離肋間神經，僅將冷凍治療機的冷凍探頭放在需要冷凍的肋間神經相應的肋骨下緣神經附近行“半盲式”的冷凍，術后的止痛效果難以滿意。②可能與在行肋間神經冷凍部位未能達到神經根部（分叉之前）有關。由于解剖的不同，部分患者的肋間神經分支較靠近根部，如果不能把這部分的神經小分支冷凍治療，以致部分的肌群的穿支傳還傳達疼痛，導致仍有部分患者有輕度疼痛不適。因此建議在行肋間神經冷凍時，一定要把冷凍探頭放在肋間神經發出神經小分支的近端，盡可能地靠近肋間神經孔處進行冷凍治療，且保證冷凍探頭與肋間神經的充分接觸，這樣術后止痛效果才會滿意。否則止痛效果很不理想。③另外部分手術可能需要在術中將肩胛骨抬起，有可能損傷肩胛骨深面的胸壁間經血管、神經等組織，而這些組織支配神經不是肋間神經，因而術后出現肩膀或后背的疼痛[6-8]。因此行肋間冷凍治療對由于肩胛下組織損傷而導至的鈍痛與不適無止痛作用，這樣的疼痛預防方法為在手術中盡量避免采取掀起肩胛骨的任何操作。而我們也發現如果手術采用前外側切口，術中就不會牽涉到肩胛骨的操作，這可能也是提高術后止痛效果的原因之一。所以，我們認為如果開胸手術采用前外側切口時，術中冷凍肋間神經預防開胸術后的胸痛就是一種非常簡便有效的方法，值得大力推廣使用。有研究表明，肋間神經冷凍溫度選擇以-50℃為最好，如果冷凍的溫度過高會影響術后的鎮痛效果，而過低會影響肋間神經再生與功能的恢復，從而導致患者對術后早期疼痛緩解程度不滿意[8]。此外，如果胸腔引流管位置較低或向下放置，引流管就有可能隨呼吸接觸、擠壓膈肌，從而導致部分患者術后吸氣時出現肩膀、上腹部痛，因此，在留置胸腔引流管時把引流管多開側孔，且將其尖端直接引導到胸膜頂后脹肺固定就能預防這種術后的疼痛。本次實驗還顯示兩組患者在術后第3天和第7天肺功能比較差異存在顯著性，肋間神經冷凍組的患者術后早期肺功能恢復明顯好于對照組，這可能是因為肋間神經冷凍組的患者術后止痛效果明顯，從而使因傷口疼痛引起的呼吸障礙明顯改善所致，這也從另外一個角度說明肋間神經冷凍在胸外科術中應用可以較好地防治早期肺部并發癥，改善肺功能[6]。

總之，肋間神經冷凍治療在手術中操作十分簡便，不會增加手術難度及時間，而且能有效地預防及緩解患者開胸術后傷口劇烈疼痛，治療效果十分滿意。肋間神經冷凍治療是一種簡單、安全且有效的止痛手段，能在臨床中廣泛推廣應用。

[參考文獻]

[1] 趙鳳瑞，田燕雛，劉德若，等. 肋間神經冷凍止痛的實驗及臨床研究[J]. 中華外科雜志，2001，39（11）：852-854.

[2] 聶智容，葛衡江，官正萍，等. 肋間神經冷凍術對開胸術后疼痛與應激的影響[J]. 解放軍護理雜志，2005，22（12）：8-10.

[3] Detterbeck FC. Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy[J]. Ann Thorac Surg，2005，80（4）：1550-1559.

[4] Eichenberger U，Greher M，Curatolo M. Ultrasound in interventional pain management[J]. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management，2004，8（4）：171-178.

[5] Moorjani N，Zhao F，Tian Y，et al. Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostals nerves：a human prospective random ized trial and a histological study[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2001，20（3）： 502-507.

[6] Yang MK，Cho CH，Kim YC. The effects of cryoanalgesia combined with thoracic epidaral analgesia in patients undergoing thoracotomy[J]. Anaesthesia，2004，59（11）：1073-1077.

[7] Gwak MS，Yang M，Hahm TS，et al. Effects of cryoanalgesia combined with intravenous continuous analgesia in thoracotomy patients[J]. J Korean Med Sci，2004，19（1）：74-78.

[8] Zhou L，Shao Z，Ou S. Cryoanalgesia：electrophysiology at different temperatrures[J]. Cryobiology，2003，46（1）：26-32.

（收稿日期：2011-02-16）