血栓抽吸后應(yīng)用替羅非班對(duì)心肌再灌注的影響

[摘要]目的 評(píng)估血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)抽吸導(dǎo)管梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死急診PCI治療中的應(yīng)用。方法 46例急診PCI患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（23例，血栓抽吸和經(jīng)抽吸導(dǎo)管注藥后行PCI）和對(duì)照組（23例，血栓抽吸后行PCI）。觀察TIMI血流、肌鈣蛋白I峰值、術(shù)后ST段下降率及左心室射血分?jǐn)?shù)等。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組TIMI血流、肌鈣蛋白I峰值、術(shù)后ST段下降率及左心室射血分?jǐn)?shù)與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)抽吸導(dǎo)管應(yīng)用替羅非班能改善急性ST段抬高心肌梗死患者心肌灌注及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 心肌梗死；梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)注射；替羅非班

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）23-60-02

Effects of Thrombus Aspiration plus Administration of Tirofiban on Myocardial Reperfusion in Patients with Acute Myocardial Infarction during Primary Angioplasty

WANG Yaohui QIAO Shuzhen QI Jiaxiang DUAN Xinjie

Department of Cardiology，the First People’s Hospital of Pingdingshan City in Henan Province，Pingdingshan 467000，China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of thrombus aspiration plus intra-infarct-related artery administration of tirofiban in treatment of acute myocardial infarction （AMI） patients by primary pereutaneous coronary intervention （PCI）.Methods All 46 patients with primary AMl who underwent primary PCI were randomized into two groups， experimental group（23 cases， were treated with thrombus aspiration plus intra-infarct-related artery administration of tirofiban）and control group（23 cases， were routinely treated by primary angioplasty after thrombus aspiration）.The incidence of no reflow，peak of troponin I（TnI），regression rate of ST segment and left ventricular ejection fraction（LVEF） were followed up after PCI during hospitalization. Results The target vessel forward flow of TIMI grade，peak of TnI，regression rate of ST segment and LVEF in experimental group showed the improvement in comparison with control group. Conclusion Thrombus aspiration plus intra-infarct-related artery bolus administration of tirofiban in patients with STEMI undergoing primary angioplasty may improve myocardium perfusion and result in a better clinical prognosis compared to primary angioplasty after thrombus aspiration.

[Key words] Myocardial infarction；Intra-infarct-related artery administration；Tirofiban

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），是最有效的再灌注措施之一。直接PCI中幾乎均能檢測(cè)到梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端出現(xiàn)栓塞微粒，因此許多患者雖能恢復(fù)心外膜冠狀動(dòng)脈血流灌注，仍存在微循環(huán)血流的受損，20%～40%的患者會(huì)發(fā)生無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立因素[1]。冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)是可以有效迅速去除阻塞冠脈血管的血栓，改善冠脈血流，但殘留的血栓碎屑仍可導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管床栓塞；應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑有抗血小板的作用、抗栓和抗炎的作用，可以縮小梗死面積、減輕微血管破壞程度和改善心肌灌注[2-3]。本研究旨在分析急性ST段抬高型心肌梗死患者在急診PCI中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)選擇性應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療對(duì)患者心肌再灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合AMI診斷和治療指南Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，人院前心前區(qū)不適癥狀持續(xù)≥30min且＜12h，仍有缺血性胸痛的急性STEMI患者；②心電圖顯示≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，血管造影能夠確定IRA，該血管閉塞或次全閉塞，且存在明顯血栓病變，PCI方法能夠處理；③無(wú)抗血小板、抗凝治療禁忌證。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前有CABG手術(shù)史、同部位再次心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重左心功能不全者；嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重感染、凝血及纖溶障礙；罪犯血管為左主干病變；單純球囊擴(kuò)張病例；PCI未成功（包括導(dǎo)絲、 球囊不能通過(guò)病變）。

1.2 一般資料

選擇我科2009年9月～2011年4月收治的行急診PCI的STEMI患者46例，將其分為研究組和對(duì)照組。研究組23例，其中男17例，女6例；平均年齡（53.4±15.5）歲；起病至急診PCI術(shù)時(shí)間（4.56±1.04）h。高血壓11例，糖尿病4例，高膽固醇8例，吸煙14例。對(duì)照組23例，其中男16例，女7例；平均年齡（52.8±13.5）歲；起病至急診PCI術(shù)時(shí)間（4.85±0.95）h。高血壓9例，糖尿病5例，高膽固醇7例，吸煙12例。兩組上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

所有患者急診冠狀動(dòng)脈造影前予阿司匹林300mg及氯吡格雷600mg頓服：行PCI前給予肝素5000～10000U（100U/kg），手術(shù)時(shí)間超過(guò)1h予追加肝素（1000～2000U）/h。研究組冠狀動(dòng)脈造影明確IRA存在血栓病變后，選擇6F指引導(dǎo)管，PCI導(dǎo)絲通過(guò)病變部位后，用血栓抽吸導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓以“啄食”的方式反復(fù)抽吸血栓，造影顯示血栓影消失或減小，前向血流Ⅲ級(jí)或Ⅱ~Ⅲ級(jí)后經(jīng)抽吸導(dǎo)管梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油100μg和替羅非班（8～10）μg/kg，均（3～5）min輸注量完成，置入支架后予替羅非班以0.1μg/（kg·min）的速率維持靜脈滴注24～48h；對(duì)照組血栓抽吸后行PCI術(shù)。所有患者術(shù)后繼續(xù)皮下注射低分子肝素；常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷、ACEI和他汀類(lèi)藥物等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1#8195;造影指標(biāo) 由專(zhuān)科醫(yī)師仔細(xì)閱讀冠狀動(dòng)脈造影光盤(pán)，確定病變程度與性質(zhì)，對(duì)兩組PCI術(shù)前和術(shù)后心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)。無(wú)或慢血流現(xiàn)象：在梗死相關(guān)血管完全再通后，在沒(méi)有栓塞、痙攣、夾層、血栓和競(jìng)爭(zhēng)血流等因素存在的情況下，冠狀動(dòng)脈前向血流≤T1MI 2級(jí)。

1.4.2 臨床指標(biāo) ①心肌酶學(xué)：術(shù)后肌鈣蛋白I（TnI）峰值。②心電圖：術(shù)前即刻和術(shù)后90min記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。所有患者都根據(jù)J點(diǎn)后20ms計(jì)算sT段抬高的總和以及ST段回落程度。ST段回落＞70%定義為完全回落，回落30%～70%為部分回落，回落＜30%為無(wú)回落。確定術(shù)后12h梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段完全回落的患者百分比（STR）。③左室收縮功能：術(shù)后1周內(nèi)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。④隨訪結(jié)果：術(shù)后大出血：根據(jù) TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄患者術(shù)后大出血情況（大量出血包括顱內(nèi)出血、心臟壓塞或血紅蛋白降低50g/L）；3個(gè)月主要心血管事件（MACE）的發(fā)生情況，包括死亡、同部位再次心肌梗死及靶血管血運(yùn)重建。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影及PCI結(jié)果

治療前兩組TIMI血流無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組TIMI血流較對(duì)照組明顯增加（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后肌鈣蛋白I（TnI）峰值較對(duì)照組低（P＜0.01）；ST段回落率（STR）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均較對(duì)照組高（P＜0.05或P＜0.01）；兩組均無(wú)嚴(yán)重出血發(fā)生例，術(shù)后隨訪3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組MACE發(fā)生率少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

直接PCI是指南推薦的STEMI患者治療的首選方法，是最有效的再灌注措施之一。但遠(yuǎn)端血栓栓塞、中性粒細(xì)胞阻塞、水腫和血管痙攣等因素導(dǎo)致的微循環(huán)阻塞是STEMI血栓病變直接PCI術(shù)后影響心肌有效灌注至心肌損傷的重要因素[4、5]；TAPAS研究證實(shí)，血栓抽吸可以改善心肌灌注和降低1年病死率，雖奠定了經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸在STEMI患者血栓病變治療中的重要地位，但并不能完全清除梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)的血栓碎屑，導(dǎo)致梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的小血管床受損[6]。研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑較靜脈給藥能進(jìn)一步改善臨床終點(diǎn)[7，8]。國(guó)內(nèi)報(bào)道既證實(shí)了血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)血管內(nèi)注射替羅非班可以達(dá)到更高的局部藥物濃度， 挽救更多存活心肌；又初步評(píng)價(jià)了它的有效性和安全性[9]。

本研究在病例選擇上剔除了雖為STEMI患者但在影像學(xué)上無(wú)明顯血栓負(fù)荷且未經(jīng)血栓抽吸的的病例；實(shí)驗(yàn)組TIMI血流分級(jí)較對(duì)照組明顯改善（P＜0.05），且12h內(nèi)梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落明顯（P＜0.05），亦證實(shí)了梗死相關(guān)血管內(nèi)注射替羅非班可在經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減輕冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷、改善冠狀動(dòng)脈血流及心肌灌注。實(shí)驗(yàn)組血清TnI峰值較對(duì)照組明顯降低（P＜0.01）、左室收縮功能明顯提高（P＜0.01），提示血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)血管內(nèi)注射替羅非班在沒(méi)有明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，可在最大程度地減少心肌損傷、保護(hù)心肌梗死后的左室收縮功能。另外，本研究?jī)山M未發(fā)現(xiàn)大出血并發(fā)癥，也未發(fā)生血栓抽吸相關(guān)并發(fā)癥，提示應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)血管內(nèi)注射替羅非班治療具有良好的安全性。術(shù)后隨訪3個(gè)月兩組不良事件（MACE）發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。

總之，血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)血管內(nèi)注射替羅非班治療對(duì)于罪犯病變血栓負(fù)荷較大的患者可進(jìn)一步減輕冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷、改善冠脈血流、減輕心肌損傷及保護(hù)左室收縮功能，從而實(shí)現(xiàn)在開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)心肌水平的完全再灌注，且具有良好的安全性，期待有關(guān)遠(yuǎn)期預(yù)后的大規(guī)模臨床研究。

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（收稿日期：2011-06-03）