子宮肌瘤開腹及腹腔鏡手術實施臨床路徑的方法與體會

[摘要] 目的 為兄弟醫院實施臨床路徑提供參考方法。方法 ①臨床路徑流程的設定的方法：標準住院日、住院流程、醫囑、診療及護理工作流程、患者版告知單、變異分析等規范設定；②臨床路徑流程信息管理和執行臨床路徑實施流程；③效果評價：對平均住院日、待手術日、總費用、總藥費、藥占比與2009年未實施前數據比較；入徑率/規范實施率和路徑外藥品使用情況進行每月監控比較。結果 平均住院日、待手術日、總費用、總藥費、藥占比與2009年均有縮短或下降；入徑率/規范實施率和路徑外藥品使用情況不斷改進。結論 實施臨床路徑能縮短住院日、降低總費用、控制藥占比，同時能提高團隊合作認識、規范環節質控，能達到臨床路徑管理持續質量改進的目的。

[關鍵詞] 子宮肌瘤；開腹手術；腔鏡手術；臨床路徑；方法與體會

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2011）23-126-03

Uterine Fibroids Abdominal and Laparoscopic Surgery in Implementing Clinical Paths and Experience

ZHANG Xuelian WANG Zhiying

Ningbo City Xiangshan County First People's Hospital in Zhejiang Province，Xiangshan 315700，China

[Abstract] Objective To provide a method in hospital clinical path. Methods①clinical path setting method of the process. Includes：standard length of stay，hospital procedures，instructions，diagnosis，treatment and care work processes，inform and mutation analysis in patients with specifications such as set. ②Clinical pathway process information management and implementation of clinical path implementation process.③Evaluation. Today on the average length of stay，pending surgery，total cost，total ratio of drugs，medicine and comparison of 2009 years prior to the implementation of the data；Outside specification implementation rate and path into the rate comparison for monthly monitoring drug use. Results Average hospital day，and to operation day，and total costs，and total medicines，and drug accounted for than and 2009 are has shortened or decline；into by rate/specification implementation rate and path outside drug using situation constantly improved. Conclusion Implementation clinical path can shorten hospital day，and reduce total costs，and control drug accounted for than，while team cooperation，and improve awareness，and specification links mass controlled，can reach clinical path management continu quality improved of purpose.

[Key words] Uterine fibroids；Abdominal surgery；Laparoscopic Surgery；Clinical pathway；Methods and experience

臨床路徑是由各相關部門及科室的醫護人員共同制定的醫療護理服務程序。該程序針對特定的疾病或手術制定出有順序的、有時間性和最適當的臨床服務計劃，以加速患者康復，減少資源浪費，使服務對象獲得最佳的、持續改進的品質照顧[1]。

臨床路徑在國際范圍風行20多年后，隨著我國醫療衛生體制改革的深入發展，在我國的醫療市場與國際接軌的大變革中迅速成長起來。目前，臨床路徑作為一種新的醫療工作模式已日見普及，并具有確定無疑的前景。我院作為一家縣級試點醫院，今年3月份在婦科病區開展了子宮平滑肌瘤開腹及腔鏡手術兩條臨床路徑，實施5個月來共開展開腹手術路徑70人次，腔鏡手術28人次，入徑率已達80%，規范率已達82.35%，效果顯著，現將我院實施方法及體會介紹如下。

1 實施方法

1.1 病種選擇

患者來源影響到臨床路徑的實施[2]。根據科內常見病、多發病，單病種年收住例次≥100例，診療方案準確，技術相對成熟、診療費用相對穩定、實施過程中變異相對較少，符合衛生部112種臨床路徑推薦的病種作為病種選擇的依據。回顧統計2009年婦科病種收住情況，子宮肌瘤年度收住246例，科內常見病處第一位，其中實施腔鏡手術37例，開腹手術209例，并且該病種處置方式變異相對小，為該病種實施開腹及腔鏡手術臨床路徑奠定了實施病種的基礎。

1.2 臨床路徑流程的設定

1.2.1 標準住院日的設定 因根據本院實際情況，循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，原則上不超過衛生部要求的住院日時間。回顧統計2009年子宮肌瘤腔鏡手術平均住院日為9.84d，平均術前待手術日為4d；開腹手術平均住院日11.04d，平均術前待手術日4.45d；衛生部2009年子宮平滑肌瘤臨床路徑設定標準住院日11d，術前待手術日3d；從以上數據分析本院平均住院日均未超出衛生部要求的11d時間，但術前待手術日超1.00～1.45d，醫院臨床路徑評價實施小組和科內醫護人員共同協商，確定術前待手術日均為2d，開腹手術路徑標準住院日7d，開腹手術標準住院日8d。

1.2.2 臨床路徑標準住院流程設定 設定時可參照2009年子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程，按照確定的術前待手術日、住院日、預防用藥方案進行適當修改。子宮肌瘤腹腔鏡手術和開腹手術設定時有以下區別：適用對象中的擬行操作改為腔鏡下行子宮肌瘤剝除/子宮全切/次全切除術及開腹下行子宮肌瘤剝除/子宮全切/次全切除術；標準住院日腔鏡手術7d，開腹手術8d；術后恢復日腔鏡手術比開腹手術縮短1d設置；預防性抗生素選擇應用均改為頭孢西丁/頭孢美唑/頭孢替安+甲硝唑；手術日中麻醉方式腔鏡手術設置全麻，開腹手術設置全麻或腰硬聯合麻醉。

1.2.3 標準化醫囑的設定 設定套裝治療方案的確定，首先抽調標準術前待手術日、住院日均符合2009年開腹手術、腔鏡手術住院病歷各10份，其次參照衛生部2009年子宮平滑肌瘤臨床路徑表單重點醫囑部分，作為日程診療方案設定參照依據。在設定標準化醫囑日程時因按照入院日、術前準備日、手術日、抗生素預防應用、麻醉方式等為關鍵點，去除與治療無關的輔助治療藥物；預防性抗生素應用嚴格參照衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發[2009]38號文件和衛生部2009年子宮平滑肌瘤臨床路徑表單）中抗生素應用的時間為標準，確定預防用藥方案為二代頭孢+甲硝唑，術前30min用藥，術后第3天停用抗生素；縮宮素應用范圍適用于腔鏡下肌瘤剝除術/開腹下肌瘤剝除術術后應用2～3d；手術方案設定時應注意麻醉方式，腔鏡手術方式均用全麻下操作，手術日醫囑中設定全麻術式及全麻后相關醫囑，開腹手術方式有全麻及腰硬聯合麻醉下手術方式，需在臨時醫囑中有全麻或腰硬聯合麻醉后相關醫囑；電子化套餐醫囑選項設定時要注意可選項與必選項區別，必選項一般為單一的治療方案或需住院后檢查項目，可選項為兩種及兩種方案的選擇及有些根據病情選項的醫囑項目。

1.2.4 診療工作流程設定 參照衛生部2009年子宮平滑肌瘤臨床路徑表單中醫療工作部分，結合三級查房制度要求和病歷書寫規范要求進行診療工作流程設定，并結合開腹及腔鏡手術標準住院日、標準待手術日和醫囑設定電子化診療工作日程記錄單，規范設定醫生每日的診療工作。

1.2.5 護理工作流程設定 參照婦科腹腔鏡手術動態健康指導及護理常規、婦科腹部手術動態護理常規進行護理工作流程設定，重點在入院日、術前、術日、術后3d內宣教工作內容和疾病動態護理相關內容，并結合開腹及腔鏡手術標準住院日、標準待手術日和醫囑設定電子化護理工作日程記錄單，規范設定護士每日的護理工作。

1.2.6 患者版臨床路徑流程告知單設定 用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單，按照標準化住院日設定。每日流程單由醫生診療工作、護理診療工作、患者及家屬工作三方面組成，設計時將醫生、護士診療工作內容適當減縮，每日醫護工作簡單明了，使患者一看就知道醫師護士給自己做了哪些工作，同時在設計患者及家屬工作時給予詳細說明，按診療日程給予相關入院、術前、術中、術后、出院的專科健康教育及患者知情同意等內容為重點進行告知單設定，使患者能夠按日程了解自己的檢查、治療、飲食、活動、休息及術前、術中、術后注意事項。

1.2.7 變異分析內容設定 變異有兩種分類，一種按照變異發生的性質分類，變異有正負之分，正變異是指對診療的活動或結果提前進行或完成，負變異是指計劃好的活動或結果推遲進行或完成；一種按照造成變異的原因分析，疾病轉歸造成的變異、醫務人員造成的變異、醫院系統造成的變異、患者需求所造成的變異。變異分析內容設定時首先要參照變異兩種分類內容，其次將哪些變異內容歸入術前待手術日變異、住院日變異、醫囑變異范圍。

1.3 臨床路徑信息管理

以實際診療護理工作為主要切入點，用電子表單的形式與醫院HIS系統接軌。臨床路徑標準化流程、標準化醫囑、診療工作、護理工作、變異分析內容進入臨床路徑信息編輯工作，由計算機中心專人負責將以上流程內容逐一錄入，錄入完畢后由臨床路徑管理指導評價小組專人復核無誤，啟用子宮平滑肌瘤開腹及腔鏡手術臨床路徑信息化操作測試庫，由信息工程師對科內醫護人員進行信息操作培訓后正式啟用臨床路徑，在實行臨床路徑初始階段，每一例患者由信息工程師科室蹲點指導實施工作，并在實施中不斷完善路徑。

1.4#8195;認真執行臨床路徑實施流程

患者入院→主診斷為子宮平滑肌瘤病種準入→進入子宮平滑肌瘤腔鏡手術臨床路徑/子宮平滑肌瘤開腹手術臨床路徑→醫師執行標準醫囑→醫師執行診療工作流程→護士執行護理工作流程→出現變異→選擇原因進行更改醫囑或延長住院日程等部分微調→分析變異原因、提出改進建議→依據出院標準及時出院，如在執行過程中無變異、依據出院標準及時出院，如患者自動出院、轉科、轉院，改變治療方式，出現嚴重并發癥、嚴重醫療相關感染、醫療糾紛、診斷有誤情況下出路徑，并作出變異原因分析，提出改進意見。

1.5 實施評價

平均住院日、平均術前待手術日、平均總費用、平均總藥費、藥占比與2009年數據相比；入徑率/規范實施率和路徑內藥品使用情況進行每月實時監控比較，第一季度實施前與第二季度實施后患者提名滿意醫護人員人次比較。

1.6 統計學處理

資料采用SPSS10.0軟件進行統計分析，計量正態資料用t檢驗，計數資料用χ2CAM檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

今年3月份在婦科病區開展了子宮平滑肌瘤開腹及腔鏡手術兩條臨床路徑，實施5個月來共開展開腹手術路徑70人次，腔鏡手術28人次，入徑率80%、實施規范率達82.35%，超路徑外用藥明顯減少，患者提名最滿意醫護人員增多（P＜0.5），平均術前待手術日、平均總費用、平均總藥費、藥占比方面均比2009年縮短或下降，除腹腔鏡手術在平均住院日、平均總費用方面無統計學意義（P＞0.5），其余各項指標均有統計學意義（P＜0.5）。

2.1 子宮平滑肌瘤腹腔鏡手術平均住院日、平均術前待手術日實施前后比較（表1）

2.2 子宮平滑肌瘤開腹手術平均住院日、平均術前待手術日實施前后比較（表2）

2.3 子宮平滑肌瘤腹腔鏡手術平均總費用、平均總藥費、平均藥品占總費用比例實施前后比較（表3）

2.4 子宮平滑肌瘤開腹手術平均總費用、平均總藥費、平均藥品占總費用比例實施前后比較（表4）

2.5 子宮肌瘤臨床路徑入徑率與規范實施率各月份比較（圖1）

2.6 醫囑流程內未規定使用的藥品每月監控情況比較（表5）

2.7 第一季度實施前與第二季度實施后患者提名滿意醫護人員人次比較（表6）

3 討論

3.1 實施臨床路徑能縮短患者住院日、術前待手術日，降低醫療費用及控制藥品收入占業務收入比例

臨床路徑在確保醫療護理服務質量的前提下，實施標準化的治療、護理診療工作流程，界定了標準住院日、術前待手術日，去除無價值的住院日，從而縮短了患者的住院天數；同時加強控制及規范診療、用藥、檢查化驗項目，減少不必要的醫療行為，控制患者就醫成本；使患者在最短時間內獲得康復出院，降低費用和成本。通過5個月實施分析，子宮平滑肌瘤不管是腔鏡手術還是開腹手術在住院日、術前待手術日、降低醫療費用及控制藥品收入占業務收入比例比2009年腔鏡手術和開腹手術的均值均有不同程度下降，達到了實施路徑的目的。

3.2 實時控制，定期分析評估，促進質量改進

以醫院信息化為平臺，對住院流程實行科學化、標準化、規范化管理，將住院流程管理與預警、診療時間、診療項目、診療費用、電子病案、醫囑處理、統計分析等功能有機結合在一起，將使診療方案的實施更加及時、有效、科學[3]。通過臨床路徑計算機管理系統，可以實現對診療過程信息的實時提取、匯總與分析，使實時控制得到基礎數據信息源提供極大方便。實施5個月來質控部應用醫生工作站調用HLS信息，通過每日對路徑變異監控實現臨床護理診療過程的前饋控制，通過每月對入徑每例患者的藥品使用信息和電子病歷記錄信息進行調查分析評價，對實施路徑的醫療組或醫生不規范醫療行為及時予以提醒及監控，并形成書面形式反饋給科室，科室對反饋問題逐一落實整改，動態評價結果，使入徑率從4月份52.81%上升到8月份80.00%，規范率從4月份38.89%上升到8月份82.35%，超路徑范圍用藥情況明顯改觀，第一季度患者點名表揚醫護人員人次從2次上升到第二季度表揚13人次，不斷提高了醫療質量。

3.3 建立團隊組織，提高全科醫務人員認識，人人積極參與是關鍵

在我國醫務人員和領導層對臨床路徑的認識不足，因此不能正確引導全員轉變觀念，下不了決心改變長期形成的不良行為[4]。我院首先從領導層明確臨床路徑實施必要性，設立醫院臨床路徑技術委員會-科室臨床路徑小組-臨床路徑管理個案管理員三級管理組織，各級人員職責明確，實行目標制管理，科主任、科室實施小組與臨床路徑指導評價小組密切配合，使婦科子宮平滑肌瘤臨床路徑得以順利實施。

3.4#8195;加強環節質控，提高醫療質量

應用臨床路徑規范醫療護理行為，使醫護人員能夠明確在什么時間應該做什么、怎么做，減少了醫護人員工作的隨意性、盲目性，尤其對低年資、經驗不足的醫護人員，臨床路徑是行動指南；應用臨床路徑主管醫師和護士向患者講解有關路徑的內容和實施方法，同時入院時患者版告知單發放和臨床路徑病友意見征詢表發放，維護了患者知情同意權利，使患者能夠明白自己在什么時間應該享受到什么樣的醫療護理服務，患者參與自己疾病的診療、護理計劃，對疾病的治療和康復有了時間概念，進一步密切醫患關系，增加了患者對醫護人員的信任感，最終有助于提高治療效果和患者滿意度[5，6]。

臨床路徑的建設任重而道遠，今后的工作進行以下的改進：①如何減少術前待手術日變異，如病理科的TCT報告遇周五~周日不能及時發送，周六下午~周日非急診暫停手術，有待進一步協調處理。②醫師的診療行為仍存在一定的隨意性，如抗生素更改，術后第3天體溫在37.5℃抗生素繼續使用問題，超路徑范圍應用核黃素和奧硝唑等問題有待進一步改進。③臨床路徑病友滿意度調查及患者版臨床路徑告知單8月份剛啟動，比較分析有困難，有待進一步完善，客觀評價患者建議及意見，不斷完善臨床路徑管理。

[參考文獻]

[1] 王虹. 臨床路徑[M]. 長沙：湖南科技出版社，2002：1-36.

[2] 楊炯，李勁松. 臨床路徑的實施與管理[J]. 中國衛生質量管理，2009，10（5）：509-511.

[3] 劉國祥，武廣華，朱玉久，等. 醫院開展單病種付費的基本條件[J]. 中國醫院管理，2007，9：19-20.

[4] 武平，于勇、楊大鎖. 基于組織變革理論的臨床路徑實施障礙分析[J]. 中國醫院管理，2007，27（5）：13-14.

[5] 張偉英，葉文琴，趙繼軍，等. 臨床路徑對體外循環冠脈旁路移植術后患者健康知識掌握程度影響的研究[J]. 解放軍護理雜志，2005，22（4）：28-29.

[6] 辜麗江，尹艷紅，史崇清，等. 臨床路徑在護理健康教育中的應用探討[J]. 中外醫學研究，2010，8（5）：111-112.

（收稿日期：2011-06-07）