糖尿病患者的社區健康管理

[摘要] 目的 通過對糖尿病健康檔案系統管理、規范治療、定期隨訪、健康干預，改善人群對糖尿病的知曉率低、治療率低、并發癥高的不良特征，提高治療效果。方法 自定義健康檔案格式，問卷調查，不定期進行健康教育（講座等形式）教會患者通過飲食控制、體育鍛煉、藥物治療等改善血糖、降低并發癥。結果 304例糖尿病患者血糖控制率71.1%。健康檔案管理前后，對疾病的診斷、并發癥、癥狀、自測血糖、飲食藥物治療差異均有統計學意義（P＜0.01）。結論 糖尿病健康檔案管理能提高患者對疾病的認識，成為治療方法之一。

[關鍵詞] 糖尿病；社區管理；慢性病；防治

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）23-137-02

糖尿病在我國是一種常見的代謝內分泌性疾病，隨著現代生活方式的提高和老齡化社會的到來，我國糖尿病患者患病率呈快速上升的發展趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后第三大嚴重損害人們健康的重要慢性非傳染疾病。它的急慢性并發癥，尤其是慢性并發癥累及心腦血管、腎、神經多個器官，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟和精神負擔。社區醫生通過對患者生活方式的干預及防治可以降低這些并發癥及患者死亡率，已成為世界各國醫務工作者研究的中心問題。但是對糖尿病的防治效果一直不理想，人群對糖尿病的知曉率低、治療率低、并發癥高的特點一直沒有得到改善。為此我們對本小區304例糖尿病患者進行健康檔案系統管理、規范治療、定期隨訪，現對干預結果進行匯總、評價。

1 對象與方法

1.1#8195;調查對象

2008年7月～2010年7月烏魯木齊市新市區烏東站社區衛生服務中心管轄的瑞祥小區糖尿病患者304例，其中男166例，女138例，年齡40～82歲，40歲以下22例，41～50歲72例，51～60歲104例，61～70歲84例，70歲以上22例；無并發癥144例，男80例，女64例；視網膜并發癥118例，男62例，女56例；腎病42例，男24例，女18例。患者均自愿參加檔案管理，并積極配合醫生工作。

1.2#8195;方法

1.2.1#8195;自定義健康檔案 格式一般項目包括姓名、年齡、性別、住址、電話等，詳細的發病史及家族史，確定治療方案時綜合考慮患者有無心腦血管疾病及并發癥的存在，制定相應的飲食治療和藥物降糖方法。對所有的糖尿病患者生活方式的調整是治療的基礎，包括膳食、體重的控制、有規律的體育鍛煉、戒除煙酒、保持良好的心理狀態。生活方式干預效果不好的患者進行藥物治療，對體重正常者應用胰島素促分泌類藥物和α-糖苷酶抑制劑，對體重肥胖者應用雙胍類、格列酮類及α-糖苷酶抑制劑，對單一藥物不能控制者應合并用藥，兩種藥物不能控制的糖尿病患者加用胰島素治療，仍然不能控制的患者需要轉診治療。隨訪時間：血糖控制良好者每2個月隨訪1次，血糖控制不好及有并發癥者需要每月隨訪1次。隨訪內容包括4項：近期血糖是否達標；藥物治療是否合理并及時調整；生活方式的干預；主要督促患者及時進行各項檢查及時記錄檢查結果。

1.2.2#8195;問卷調查 2008年3月開始對入選患者進行問卷調查，自行設計問卷，內容包括糖尿病的基礎知識、生活方式的干預對糖尿病的影響、最近的飲食治療、體育鍛煉及藥物治療，2年后再次問卷調查，內容相同，比較兩次調查結果，進行評估。

1.2.3#8195;健康教育 不定期進行健康大講堂，內容包括糖尿病現狀、如何控制好血糖、飲食治療、體育鍛煉、藥物治療及血糖的測量方法。

1.3#8195;血糖控制判定標準[1]

糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dL），或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dL），或OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dL）。空腹血糖≤7.2mmol/L或下降30%以上為優良；空腹血糖≤8.3mmol/L或下降10%～29%為尚可；血糖無變化或下降＜10%為不良。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗、Ridit方法進行分析。

2 結果

2.1 血糖控制效果

304例糖尿病患者血糖控制優良92例（30.3%），尚可124例（40.8%），不良88例（28.9%），304例糖尿病患者血糖控制率為71.1%。

2.2#8195;相關知曉率

健康檔案管理前后304例患者對糖尿病的診斷、并發癥、合理運動、自測血糖、規律用藥等的知曉率間差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

3 討論

糖尿病在我國已成為困擾居民、尤其是城市老年人群的主要疾病。2002年中國居民營養與健康狀況調查[2]結果顯示，我國大城市老年人糖尿病患病率高達16.97%。糖尿病患者門診及住院費用逐年升高。衛生部發布《中國慢性病報告》[3]顯示，2004年糖尿病患者住院醫療費用為4.40億元，給國家、家庭和個人都造成沉重的經濟負擔。目前，糖尿病還是一種不可治愈的慢性疾病，但是通過積極預防血糖可以控制其并發癥，延緩疾病的發展，降低近期和遠期并發癥的危險，以社區為基礎的健康教育和健康促進是慢性病防治的重要策略已成為全球共識。國內多項研究社區健康教育項目顯示出對慢性病的防治效果。糖尿病要早期治療，一旦確診即應積極治療，治療越早，血糖控制越好越易達標，達標越早，預后就越好。早期治療是保護靶器官的關鍵。健康教育是一種干預措施，通過有計劃有組織有系統的社會教育活動，促使人們改掉不健康的行為和飲食習慣，消除和減少影響健康的危險因素，從而預防疾病，促進健康，提高生活質量。通過干預治療，可以減少并發癥的進展。我們針對糖尿病患者的特殊需求，開展了長達2年的有針對性的健康教育活動，取得了良好的效果。通過管理該人群，營養知識、對待疾病的態度、飲食行為及生活方式都有明顯的改善，增加了運動鍛煉，強調膳食結構個性化管理[4]。社區健康教育活動是居民獲取營養相關信息的重要途徑，在社區開展健康教育活動十分必要，但應注意連續性和系統性。居民對飲食行為干預和對控制疾病的信任度明顯提高，愿意通過改善飲食方式來控制糖尿病，以減少糖尿病并發癥的出現[5]。

[參考文獻]

[1] 錢榮立. 糖尿病臨床指南[M]. 北京：北京醫科大學出版社，2000：13-14.

[2] 王隴德. 中國居民營養與健康狀況調查報告之一（2002綜合報告）[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：24.

[3] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心. 中國慢性病報告[R]. 2006：11-13.

[4] 付萍，楊正雄，薛安娜，等. 糖尿病人膳食結構及疾病相關危險因素分析[J]. 中國慢性病預防與控制，2003，11（4）：151-153.

[5] 李新華，陶金. 淺談健康和健康教育[J]. 中國全科醫學，2001，4（5）：337-339.

（收稿日期：2010-09-20）