螺旋CT掃描三維重建技術對三踝骨折的診斷及治療價值

[摘要] 目的 探討螺旋CT掃描三維重建技術對三踝骨折的診斷及治療價值。方法 選擇我院2008年1月～2010年1月行手術治療的三踝骨折患者20例，對其臨床資料及治療過程進行分析。所有患者均在手術前后行X線及螺旋CT三維重建檢查，術后記錄并比較其Philips踝關節客觀功能評分和Olerud-Molander主觀功能評分。結果 18例在X線片中顯示關節面完全復位的患者中有4例在CT重建影像中仍殘留關節面輕度移位，避免了漏診；關節面完全復位者的Phillips評分與關節面殘留移位者無明顯差異（P＞0.05），但兩者的主觀評分比較差異明顯（P＜0.05）。結論 螺旋CT掃描三維重建技術可作為X線片的補充，分析患者術后主客觀功能評價不一致的原因，并能在診斷和治療過程中更準確的提供踝關節骨折信息，對術前診斷、手術方案選擇和患者預后都具有重要意義。

[關鍵詞] 三踝骨折；螺旋CT；三維重建；功能評價

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）23-82-02

三踝骨折（cotton fracture）是指由外旋或外展暴力導致的骨折。除內、外踝骨折外，還包括后踝骨折。X線和CT平掃是臨床上最常用的判定骨折或移位的兩種手段，準確判斷骨折部位可以幫助醫生選擇最恰當的手術方式，但它們還有很多局限性，還不能完全對骨折作出綜合評價[1]。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，三維CT重建技術已廣泛應用于臨床診斷，并逐步顯示出特有的優勢。為評價螺旋三維CT重建技術在骨折診斷中的價值，本文選擇我院2008年1月～2010年1月行手術治療的三踝骨折患者20例，對其臨床資料及治療過程分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2010年1月行手術治療的三踝骨折患者20例，其中男15例，女5例；年齡15～71歲，平均年齡（44.5±3.5）歲。骨折原因為：高處墜落傷2例，交通事故傷14例，以上病例屬高能量損傷。意外跌倒、床上摔傷4例，屬低能量損傷。20例患者按Lauge-hansen分型，結果旋后-外旋Ⅳ度患者12例，旋前-外旋Ⅳ度5例，旋前-外展Ⅲ度3例?；颊哂谌朐寒敃r即拍攝踝關節正、側位X線片并行螺旋CT平掃及三維重建，手術后按時復查。根據Phillips踝關節功能評分進行客觀功能評價，Olerud-Molander主觀功能評分評價主觀功能。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用飛利浦Brilliance16螺旋CT機。

1.2.2 掃描方法 范圍是從踝關節骨折線上緣向外踝下0.5cm處與脛骨橫斷面平行進行掃描。掃描時間為115s，電壓120kV，電流180～200mA，掃描層厚3～5mm，重建層厚1～3mm，用3D軟件進行后期處理。

1.2.3 手術過程 麻醉方式可視不同情況選擇連續硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉。患者取平臥位，外踝骨折的患者采用外側腓骨后緣縱行切口，內踝骨折患者采用標準內踝切口顯露骨折部位。后踝骨折的患者也選擇外側切口顯露骨折部位。外踝骨折一般選擇加壓鋼板或1/3管形鋼板固定；內踝骨折患者一般選擇可吸收螺釘或松質骨螺釘固定；后踝骨折患者累及關節面超過1/4者可行切開復位，用2枚拉力螺釘固定。常規清理骨折端及關節腔，從外踝開始，逐漸到后踝，再到內踝逐步進行復位后固定骨折塊。術中應在在X線下進行內、外翻試驗。本文的20例患者經骨折復位、固定術后踝關節均比較穩定，故未行韌帶修補術。

1.2.4 術后鍛煉 術后第1天起患者應適當進行不負重踝關節主動背伸跖屈功能鍛煉，手術3個月后可根據每位患者的愈合情況逐步加大負重強度。

1.3 功能評價指標

記錄這20例患者的手術前后Phillips踝關節功能評分、Olerud-Molander主觀功能評分，并進行統計學處理。

1.4 統計學處理

數據以SPSS13.0統計軟件分析處理，計量資料以（χ±s） 表示，采用t檢驗行組間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 螺旋CT三維重建診斷價值評價

有4例患者后踝骨折拍攝的X線片顯示骨折處不典型，最終是通過分析螺旋CT三維重建影像作出診斷，有效避免了漏診，重建影像見圖1～2。術后對患者進行跟蹤隨訪，隨訪時間為12個月。X線片的結果顯示，2例患者的關節面未完全復位，另18例患者的關節面達到完全復位標準；但對這20例患者的螺旋CT三維重建圖進行分析，結果顯示，18例在x線片中顯示關節面完全復位的患者中有4例仍殘留關節面輕度移位。以上說明，螺旋CT三維重建的診斷比X線更準確，從而有效避免了漏診。

2.2 關節功能的主客觀評分比較

術后隨訪12個月，術后的Phillips踝關節客觀功能評分、Olerud-Molander主觀功能評分見表1。結果顯示，關節面完全復位者的Phillips評分與關節面殘留移位者無明顯差異（P＞0.05），但兩者的主觀評分比較差異明顯（P＜0.05）。

3 討論

踝關節骨折常伴有復雜的移位，骨折類型也比較多樣，有的患者還合并韌帶復合體損傷。一般來說，可通過患者的骨折類型和臨床經驗推斷其韌帶損傷情況，但X線片顯示的圖像還具有較大的局限性，很難全面顯示患者骨折特點，尤其是后踝骨折、脛骨遠端關節面壓縮骨折，單純的CT平掃影像也存在較大的局限，因為平掃圖像難以從整體上判定骨折[2]。本文的結果顯示，螺旋CT三維重建影像能比較直觀地顯示骨折部位和特征，尤其是對脛腓骨下聯合損傷情況和關節面骨折壓縮程度的評估比前兩種方法更準確、更直觀。相對于前兩種方法，臨床醫生可以通過更立體的圖像對骨折的部位、類型和移位進行更綜合的評價，也可以根據立體圖像制定出更加準確的手術方案，無論在踝關節骨折的診斷還是治療方面都更具優勢。

本文的病例均為復雜型踝關節骨折，臨床實踐顯示，螺旋CT三維重建能夠在術前和術后清晰還原患者的骨折狀況，但是我們也要注意，螺旋CT三維重建圖像并不能完全取代X線檢查，兩者的關系應該是互相補充后進行綜合評價。國外有報道稱[3]，踝關節的骨折要完全依靠完全手術解剖復位治療難度較大，約80%的踝關節骨折患者不能依靠解剖復位手術治療，其原因不是手術技術有限，而是由于術前未能對患者的骨折損傷程度作出正確的評定。術前的準確評估對手術方案的選擇、手術治療效果和患者的預后都有很重要的意義，因此螺旋CT三維重建技術的應用就顯得格外有用。以往我們認為踝關節手術的效果還是比較理想的，但Tejwani等[4]報道稱隨訪手術后不穩定踝關節骨折患者發現，術后1年大多數人都存在輕、中度的踝關節疼痛或關節活動障礙。還有報道報道稱[5]63%的患者術后5年會感到關節僵硬、腫脹、疼痛，甚至認為他們并沒有完全恢復。

我們分析發生以上癥狀的原因有以下幾點：①術后仍會有一部分患者存在殘留骨折移位，這會大大影響主客觀功能評分；②踝關節骨折常造成周圍韌帶損傷且損傷程度各異，韌帶修復效果取決于骨折的程度，如雙踝骨折、三踝骨折的手術效果會明顯比單踝骨折差；③早期功能鍛煉目前在學術界很有爭議，有學者認為不宜早期負重訓練；④年輕人的手術效果要明顯優于老年人；⑤有學者認為，性別也是影響手術效果的因素之一，女性的恢復效果不如男性。以往我們常用X線片評價殘留骨折移位，被判定為骨折完全復位的患者踝關節功能恢復仍然欠佳的原因可能是X線片未能完全顯示殘留移位，骨折部位并沒有真正達到解剖復位意義上的完全復位，因此主客觀功能評分與X線表現并不完全一致，分析其原因可能是X線片對＜2mm的移位顯示不明顯，常易被忽略。本文的結果顯示，18例在X線片中顯示關節面完全復位的患者中有4例仍殘留關節面輕度移位，這提示應用螺旋CT三維重建技術可幫助醫生發現X線片不能發現的殘留關節移位。此外，本研究結果還顯示，關節面完全復位者的Phillips評分與關節面殘留移位者無明顯差異（P＞0.05），但兩者的主觀評分比較差異明顯（P＜0.05），說明關節面殘留移位的患者常會感覺到關節疼痛、僵硬、腫脹等，這些都是主觀感受。有學者認為，踝關節骨折術后殘留的微小關節面移位才是患者主觀功能評分欠佳的真正原因。

綜上所述，X線片對評價踝關節術后恢復情況存在局限性，它僅能進行復位的粗略判定，無法精確判定。對于踝關節骨折術后主觀功能評分不理想的患者，我們有必要對其進行螺旋CT三維重建檢查，目的是明確其恢復不佳的原因，并制定有針對性的功能鍛煉方案，改善預后。螺旋CT掃描三維重建技術可作為X線片的補充，分析患者術后主客觀功能評價不一致的原因。但本研究還存在樣本量小、隨訪時間短等缺陷，故此結論尚需大樣本試驗進一步證明。

[參考文獻]

[1] 那國巖，韓學剛，王鵬，等．踝關節骨折合并下脛腓聯合韌帶損傷的手術治療[J]．中國矯形外科雜志，2005，13（12）：13944-13945．

[2] 王曉寧，張偉佳，吳克儉，等．三踝骨折的手術治療[J]．中國矯形外科雜志，2003，11（21）：111456-111458.

[3] Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et a1．Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J]．J Bone Joint Surg Am，2006，88（5）：1085-1092．

[4] Tejwani NC，McLaurin TM，Walsh M，et al．Are outcomes of bimalleolar fractures poorer than those of lateral malleolar fractures with medial ligamentous injury[J]. Bone Joint Surg Am，2007，89：1438-1441．

[5] Shah NH，Sundaram RO，Velusamy A，et al．Five year functional outcome analysis of ankle fracture fixation[J]．Injury，2007，38：1308-1312．

（收稿日期：2011-03-24）