腹腔鏡與開腹的再次膽道手術治療肝內外膽管結石的臨床對照研究

[摘要] 目的 探討腹腔鏡再次膽道手術治療肝內膽管結石的方法、手術技巧、可行性、再次膽道手術對復雜粘連情況的對策及肝內外膽管腔鏡下取石的方法。方法 對2008年1月～2010年2月肝內外膽管結石腹腔鏡組（n=20）與開腹組（n=20）的術后低蛋白血癥的發生率、術前術后的膽紅素值的改變、出血量、疼痛用藥率、術后胃腸功能恢復的時間、手術時間的長短、殘石率等進行數據統計分析。結果 腹腔鏡組與開腹組手術時間分別為（1.94±0.31）h、（2.52±0.41）h，二者無明顯差異（P＞0.05），；術后膽紅素值的改變分別為（35.21±10.06）、（33.59±7.36）mmol/L， 無明顯差異（P＞0.05）。術中出血量分別為（27.14±6.21）mL、（152.12±20.46）mL，術后鎮痛劑使用率10%、45%，術后胃腸功能恢復時間分別為（56.28±26.04）h、（90.69±27.96）h，術后低蛋白血癥發生率分別為25%、55%，術后殘石率分別為5%、40%。以上項目兩組數據均有統計學差異（P＜0.01）。 結論 腹腔鏡再次手術治療肝內膽管結石手術創傷小、出血少、低蛋白發生率低、恢復快、傷口感染率低、殘石率低，微創意義顯著，值得臨床推廣。

[關鍵詞]腹腔鏡 ； 再次手術 ； 肝內外膽管結石

[中圖分類號] R657.4+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）23-157-02

The Reoperation of Extra and Intrahepatic Bile Duck Stones by Laparoscopic and Open Abdomen Surgery： A Clinical Control Study

HUANG Guozeng1 YANG Lijie2 YANG Donghui1 WU Shouguo1 LIU Guangcheng1 CHEN Yinzeng1

1.Maoming Municipal Traditional Chinese Medical Hospital in Guangdong Province， Maoming 525000 ，China;2. Department of Outpatient， Beijing Shunyi District 93682 Troops， Beijing 101300，China

[Abstract] Objective To investigate the possibility，safety and appliance of calculus of exterior and interior hepatic duct of laparoscopic biliary reoperation. Methods Forty patients with the calculus of intrahepatic duct from January. 2008 to February .2010，were devided into two groups 20 cases in each . 20 cases underwent laparoscopic sugary and another 20 cases underwent open abdominal surgery ，the operation time、 bleeding、 the time of stomach intestine functional recovery、paregoric usage after operation、postoperative 、hypoproteinmia rate、the change of bilirubin level and residual stone rate were compared between two groups. Results The operation time was（1.94±0.31）hour and（2.52±0.41）hour.The change of bilirubin level were （35.21±10.06）mmol/L and （33.59±7.36）There was no obvious different（P＞0.05）. Bleeding was （27.14±6.21）mLand（152.12±20.46）mL. the time of stomach intestine functional recovery was （556.28±26.04）hour and （90.69±27.96）hour，postoperative hypoproteinmia was 25% and 55%，residual stone rate are 5% and 40%，mmol/L， Pain rate were 10% and 45%. There was statistic difference between two groups（P＜0.01）on the above items. Conclusion The treatment to calculus of exterior and interior hepatic duct of laparoscopic biliary reoperation is safe ， reliable and rapid recovery ， thus worth being widely used clinically.

[Key words] Laparoscopic; Biliary reoperation; Duct calculus of exterior and interior hepatic duct

肝內外膽管結石在東亞和東南亞一些國家和地區的發病率高，在我國以沿海地區、西南及香港、臺灣地區等多見，其發病原因可能與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛應用，腹腔鏡膽總管切開取石、膽道鏡探查術也逐步發展起來，隨著腹腔鏡肝內膽管結石微創手術技術的提高，人們開始探討腹腔鏡下再次膽道手術的研究[1]。選取我院自2008年1月～2010年2月開展的肝內膽管結石手術40例，其中腹腔鏡手術20例，開腹手術20例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例均為膽道術后肝內外膽管結石再發，術前經過彩超或CT診斷為肝內外膽管結石復發或殘留。腹腔鏡組和開腹組進行手術的排除標準：①急性梗阻性化膿性膽管炎患者；②重度肝硬化（失代嘗期）、肝炎（活動期）及肝膽系統的惡性腫瘤； ③心、肺、腎功能障礙不能耐受手術者；④出血傾向明顯者；⑤其他絕對手術禁忌證。經過統計兩組在性別、年齡、結石部位、術前低蛋白血癥、膽紅素值方面無明顯差異（P＞0.05），各臨床資料見表1、表2.

1.2 設備

采用我院購進的德國狼牌腹腔鏡、日本奧林巴斯膽道鏡、美國強生超聲刀及腹腔鏡等相關器械。

1.3 手術方法

微創手術組：術前置胃管、尿管及術前腸道準備，麻醉采用氣管插管全麻。采用臍下緣建立氣腹，置入腹腔鏡觀察腹腔內粘連的情況，根據粘連情況，采取相應的松解，粘連病例以右上腹為主，多以原切口、肝下緣形成粘連區域。所有粘連均可沿腹壁進行松解，完成腹壁松解后，置入另外兩個Trocar。然后沿肝臟臟面分離，以十二指腸球部作為標志，在其右側的肝臟臟面下分離并找到膽總管，充分游離并經穿刺確認后，切開膽總管，通常我們采用趕、鉗、吸、沖四種辦法取石。所謂“趕”，即用吸引器按壓膽總管十二指腸段，把位于膽總管下段的結石趕置膽總管的切口，而“鉗”呢，即在直視下膽總管切口下的結石及肝內膽管的結石鉗出；取膽總管上段及左右肝內膽管結石時，將吸引器經膽總管切口置入膽總上段挑起，由于肝內膽管均已經擴張，可觀察到左右二至三級肝內膽管，甚至部分四級膽管，在直視下可以再用腹腔鏡分離鉗取出結石，然后再通過吸引器向肝內膽管“吸”引及“沖”洗，將結石沖吸出。通過這樣處理后，大部分結石均已經取出，剩余部分可以通過膽道鏡再取，當遇到肝內膽管狹窄，膽道鏡無法進入，吸引器挑起來仍然無法顯視時，可以通過腎鏡進入，用鉗鉗碎較大結石并取出，對于梗阻性黃疸合并感染較嚴重時，原則上通暢引流后盡快結束手術，留置T管，縫合膽總管，殘石待行二期手術。常規我們也在網膜孔處置管引流。開腹手術組：20例均在全麻或腰硬聯合麻醉下作右腹直肌旁切口或肋緣下原切口進入。切口平均10～15cm。分離腹壁及肝臟臟面與腹腔內粘連的臟器，術中取石鉗取石為主，同時再配合膽道鏡及腎鏡取石。

1.4 統計學處理

用SPSS12.0統計軟件處理數據。計量數據以（χ±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較用卡方檢驗，P＜0.05差異具有顯著性。

2 結果

腹腔鏡再次手術治療肝內膽管結石手術創傷小、出血少、低蛋白發生率低、恢復快、傷口感染率低、殘石率低。具體見表3。術中1次取盡結石29例，術后1～3次取盡8例，術后4次取盡結石3例。結石取凈率100%，無殘存結石發生。隨訪在第3、6、9、12個月，每半年電話隨訪1次。隨訪40例，隨訪時間3～57個月，平均29個月，其中1例僅隨訪2個月，結石無復發。

3 討論

肝內外膽管結石術后復發率高達30%～70%，再次手術率高，肝內外膽管結石的復發主要病理原因是膽道的感染和梗阻，由于肝內外膽管結石是膽道外科中最復雜和最難治的非惡性疾病[2]，反復地剖腹不但增加了患者的創傷及痛苦，同時破壞了腹壁的肌肉及體表的神經，增加了切口脂肪液化及感染的機會，切口疝形成的幾率也會增加，同時由于開放式手術不但破壞了腹腔正常的解剖結構，使腹腔內的組織暴露于空氣中，增加了術后腸粘連及腸梗阻的機會。而腹腔鏡微創取石，不但避免了腹壁肌肉體表神經的損傷及減輕腹腔內的干擾，同時減少了手術后遠期并發癥的出現，尤其對于再次膽道手術，療效更明顯。

由于腹腔鏡手術的優勢，目前國內外部分專家多主張微創治療，同時患者也更容易接受。而對于腹腔鏡下的再次手術，氣腹的建立及膽總管的尋找、顯露很關鍵，我們對于原手術切口距離臍上緣＜2cm者，常采用開放式建立氣腹，開放式建立氣腹可以避免盲穿導致的內臟或大血管的損傷[3]；對于原手術切口距離臍上緣＞2cm者，則可以采取半開放式建立氣腹。腹腔內的分離主要是腹壁及肝臟的臟面與腹腔內組織之間的分離，在分離腹壁原手術切口時第一個操作孔的建立常在劍突下略偏于左側，通過腹壁的懸吊張力，采用超聲刀分離，因其不產生煙冒，凝切一次完成，遂步的分離后再建立第二及第三個操作孔。分離肝臟臟面的粘連，與開腹手術方法基本相同，需要緊貼肝包膜，可先易后難，從疏松處入手，逐漸向致密粘連分離。分離中我們發現，距手術病史越長，粘連多已經減輕，多成為膜狀粘連，分離較容易[4]。最后顯露膽總管，常以十二指腸球部偏右側作為標志，尋找到一管狀結構組織，經細針穿刺以確認。腹腔鏡下顯示清膽總管后，將膽總管切開，我們發現，所采用的趕、鉗、吸、沖四步法取石，同開腹取石時一樣的方便。首先是把膽總管切開后，通過使用吸引器的鈍性擠壓膽總管十二指段，可將膽總管下段的結石趕置膽總管切口下，然后再用腹腔鏡分離鉗或取石鉗鉗出，取肝總管及左右肝內膽管時，先用吸引器將肝總管挑起，由于肝總管及左右肝內膽管均擴張，可將腹腔鏡靠近或伸入肝總管內，腹腔鏡伸入到肝總管內，延伸了人眼的視角，可以清晰地看到左右肝管及其縱深分支開口[5]，在直視下可以再用腹腔鏡分離鉗將結石鉗出，然后再通過吸引器的吸與沖相結合，大部份結石均能取出，剩余部份可以通過膽道鏡再取，當遇到肝內膽管狹窄時，膽道鏡無法進入取石時，我們也可以借助于腎鏡，通過取石鉗將結石鉗碎取出。通過這種方法，我們發現比開腹時取石更具有優勢，且微創意義明顯。

該項研究我們通過對術后低蛋白血癥的發生率、術前術后的膽紅素值的改變、出血量、疼痛用藥率、術后胃腸功能恢復的時間、手術時間的長短、傷口感染率、殘石率等進行數據統計分析表明腹腔鏡再次手術治療肝內膽管結石手術具有創傷小、出血少、低蛋白發生率低、恢復快、傷口感染率低、殘石率低的特點。

總之，我們運用該方法對腹腔鏡再次膽道手術的臨床研究表明，較開復手術具有更大的推廣應用價值。

[參考文獻]

[1] 黃志強.肝膽胰外科聚焦[M].北京：人民軍醫出版社，2005：305.

[2] 馮變喜.肝膽胰外科理論與實踐[M].北京：科學出版社2007： 369-368.

[3] 蔡慶和，陳先祥，王江華，等.上腹部手術史者腹腔鏡聯合纖維膽道鏡膽總管探查62例分析[J].中國微創外科雜志，2010，10（6）:535-536.

[4] 朱自衛. 腹腔鏡在腹部手術史病例中的應用（附256例報告）[J].中國內鏡雜志，2003，9（6）:11-12.

[5] 陳德興，梁長祿，董加純，等.腹腔鏡手術治療膽管結石的臨床研究[J].吉林醫學，2003，24（4）299-300.

（收稿日期：2011-07-08）